多重耐药菌的防控措施

什 么 是 多 重 耐 药 菌？

多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。

泛耐药菌（XDR）指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。

全耐药菌（ PDR）是指对目前所做的所有体外药敏试验药物全部耐药的细菌。

什么是一类抗菌药物？

是指结构相同、作用机制相同的抗菌药物即为一类。而β-内酰胺类抗菌药物中的青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类也都均单独为一类（如表1）。

如何定义为对一类抗菌药物耐药呢？

是指对该类抗菌药物其中的任何一种耐药（不含天然耐药）即可定义为该类耐药。

表1 常见抗菌药物分类及代表药物举例

临床常见多重耐药菌有哪些？

①耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）

②耐万古霉素肠球菌（VRE）

③产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌

④耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE），包括产NDM-1和KPC的肠杆菌科细菌

⑤耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）

⑥多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）

多重耐药菌感染危险因素

（1）危重患者，入住 ICU，老年患者；

（2）既往多次或长期住院史；

（3）近 3 个月内接受过抗菌药物治疗；

（4）接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管或侵袭性操作；

（5）免疫功能低下，长期使用免疫抑制剂、接受放射治疗、化学治疗的肿瘤患者。

多重耐药菌（MDRO）产生原因

过渡或长期应用抗菌药物可诱导细菌耐药的产生。

多重耐药菌（MDRO）传播方式

主要通过接触传播，如污染的手、污染的医疗器械、污染的医疗用品。

多重耐药菌（MDRO）主要感染类型：

①泌尿道感染;②外科手术部位感染;③医院获得性肺炎;④导管相关血流感染等。

如何发现诊断多重耐药菌感染患者？

主动筛查：

①重点人群：对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测。

②重点科室：加大对 ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房等重点部门以及长期收治在 ICU 的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理监测力度。

③及时采集有关标本送检，开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。

多重耐药菌感染或者定植患者消毒隔离措施（一）

（1）开具医嘱 交班记录

①医生接到通知或报告后，应立即告知科室主任及科室工作人员，下“接触隔离”长期医嘱。

②填写《多重耐药菌感染病例登记表》报告医院感染管理科，在《多重耐药菌感染病例登记本》、《医师交接班记录本》记录。

③在科室晨会上通报全科医务人员包括保洁人员，直至患者解除隔离或出院，以防止耐药菌的交叉传播。

（2）隔离患者 标识明确

①在患者床边、病历夹表面、患者一览表及腕带粘贴上蓝色接触隔离标识。

②对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施预防多重耐药菌传播。

③首选单间隔离，也可以将同类细菌感染或定植者安置在同一病室，无条件时实施床边隔离措施。

④不能将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。

⑤隔离病室须限制、减少人员出入。

⑥患者临床症状好转或治愈，连续两次细菌培养阴性(每次间隔>24 小时)方可解除隔离。

（3）严格执行手部卫生

患者床头/床尾应放置快速手消毒剂，加强医务人员手卫生，严格执行《医务人员手卫生规范)(WS/T313-2009)。

（4）遵守无菌操作 做好防护

①医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应将该患者安排在最后进行。

②接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面，粘膜、血液，体液、引流液，分泌物，排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，应戴医用外科口罩和护目镜。完成诊疗护理操作后，先脱去手套，再脱去口罩、隔离衣等，丢至内衬双层医疗废物包装袋医疗废物桶内，并进行手卫生。

③医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

多重耐药菌感染或者定植患者消毒隔离措施（二）

（1）加强环境清洁消毒

①与患者直接接触的相关医疗器械，器具及物品如听诊器，血计，体温表等要专人专用，并每天消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品，每次使用后擦拭消毒(含氯消毒液 1000mg/L 擦拭)。

②擦拭布巾专用，使用后消毒。

③患者转科或出院后做好终末消毒。

④做好《多重耐药菌感染(定植)患者消毒隔离措施落实情况登记表》相关记录。

（2）外出诊疗 需先通知

外出诊疗时，需先通知该诊疗科室，及时采取感染控制措施。转科或转院时，必须在转科记录或出院小结中向接收方书面说明培养结果及对该患者应使用接触隔离措施。

（3）感染性织物 密闭收集

患者使用后的医用织物应在病室内收集，放置于专用包装袋(橘红色、有“感染性织物”标识)规范封扎，由洗衣房人员收集，并注意交接提示。

（4）医疗废物 双层包装

严格医疗废物管理，患者床旁须放置内衬双层医疗废物包装袋医疗废物桶，生活垃圾按医疗废物处理，由医疗废物收集人员统一回收。

多重耐药菌感染患者何时可解除隔离？

检出耐药菌部位连续 2 次（间隔时间＞24 小时）培养无耐药菌出现或临床感染症状减轻、消失，可解除隔离措施。

院内常见前五位多重耐药菌是什么？

感染高发前五位多重耐药菌菌种依次是 MRSA、ESBLs 大肠埃希菌、ESBLs 肺炎克雷伯菌、MDR-Ab 鲍曼不动杆菌。

何谓多重耐药（MDRO）定植？定植患者是否需要执行接触隔离？

（1）MDRO 定植是指在患者送检的临床微生物学标本中分离出的 MDRO，但没有感染的临床表现，如发热、脓肿等，排出污染，即判定为定植。定植可以在呼吸道、皮肤、开放的伤口等部位发现。

（2）MDRO 定植可以暂不治疗。

（3）MDRO 既能引起有症状的感染又能引起无症状的定植。定植与感染的区分是一个动态的过程，应依据患者的临床表现和检验结果不断验证或修正前期的判断，合理抗感染治疗。

（4）MDRO 定植需要执行多重耐药菌感染预防与控制措施。

由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。多重耐药菌问题日益突出，发生多重耐药菌医院内感染和传播将使治疗和防控面临巨大挑战，因此切断多重耐药菌传播至关重要。

参考文献：

1.医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议（草案），中国感染控制杂志2011年5月第10卷第3期

2.卫办医政发〔2011〕5号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》

转自—感控园地

编辑—阿毛