D-二聚体出结果时需警惕一个问题

D-二聚体来源于纤维蛋白溶解系统（即纤溶系统），是交联纤维蛋白的特异性降解产物，其水平的升高反映了血液的高凝状态和（或）继发性的纤溶亢进。交联纤维蛋白是血液凝固的基础，是否出现交联纤维蛋白就意味着血栓的形成呢？那也未必，血栓的形成需要交联纤维蛋白形成网状后网住血细胞和血小板等进而形成栓子，国内凝血相关指南均提到：D-二聚体阴性排除血栓，阳性对血栓无特异性。临床上多种疾病都会引起D-二聚体质量浓度增高[1]（图1）

图1

案例经过

概况：患者，男，80岁

主诉：高处坠落致全身多处疼痛3+小时

现病史：入院前3+小时（约19:00左右），患者在自家房屋2楼窗边（高约3米左右）不慎坠地，受伤机制不详，当即出现全身多处疼痛不适，以左骨盆及腰背部疼痛为主，患者家属未行特殊处理，未立即就诊。我院急诊科医师接诊后见患者烦躁，血压82/43mmHg，不排除失血性休克可能，立即予以静脉补液等处理，同时完善血常规、凝血等相关检查，积极与患者家属沟通后以“高坠伤”收入我院治疗。

既往史：10+月前患者因消化道大出血、失血性休克就诊于我院消化内科，诊断为“幽门溃疡伴出血”，予以输血、抑酸等对症处理后好转出院。否认肝炎、否认结核史、否认疟疾史等传染病史，否认高血压史、否认心脏病史、否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术史、否认重大外伤史、曾于2022-09-06因消化道出血输“A”型红细胞，400ml。未见输血反应。否认献血史。否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

辅助检查：

血常规：WBC:19.3×10^9/L,Hb：50g/L，PLT:357×10^9/L。

心肌标志物：CTnI:0.012ng/ml,NT-proBNP:269.0pg/ml。

肝功能：ALT:34.5U/L,AST:35.6 U/L,TBIL:5.8umol/L,DBIL:1.7 umol/L。

肾功能：Urea:8.6mmol/L,Cre:76.3 umol/L。

炎症指标：PCT:1.69ng/ml,IL-6:160.7 pg/ml。

我院急诊多部位CT提示：

1.胸12椎体急性爆裂性骨折，胸2椎体右侧椎弓根及椎弓板骨折可能。

2.双肺慢性支气管炎、肺气肿伴散在慢性或陈旧性病灶可能性大，随诊复查。

凌晨时分医生开单检查凝血功能，我科采用的sysmex CS-5100进行检测，D-二聚体结果是2.19mg/L FEU;当天上午10点，医生再开单检查FDP+D-二聚体，结果D-二聚体的结果是5.26mg/L FEU，FDP未出结果，提示抗原过量，回头再看仪器出具D-二聚体的计算信息中，吸样针A斜率明显大于总斜率，此结果不可靠。于是，我们采用稀释模式进行检测，结果D-二聚体的结果是224.63mg/L FEU，这个结果才是患者的真实检测结果（图2）。

图2

此时，问题来了，D二聚体的结果第一次检测值是假性低值（为什么呢？），若不及时发现，可能会影响患者的后期治疗，该如何避免？

案例分析

D-二聚体的检测是鉴别原发性纤溶与继发性纤溶的良好指标，在检测中其敏感度高达90%-95%，但其特异性较差，仅为30%-40%，阳性预测值仅为30%-40%，阴性预测值可达95%以上，即检测阴性，基本可以排除血栓的形成。虽然D-二聚体对继发性纤溶有特异性，但是继发性纤溶对血栓形成却无特异性。就是说D-二聚体升高不一定导致明显的血栓形成。还有，D-二聚体反映出来的特异性不是指某一特定的具体疾病中的表现，而是针对有凝血和纤溶过程的一大类疾病的共同特征。

D-二聚体的半衰期是6-8小时，当纤维蛋白形成终止后，D-二聚体可能在12-24小时内发生比较大的水平变化。故动态检测非常重要：若D-二聚体水平随疾病的治疗而下降，则无需处理；若水平持续维持在一定的高度，则要结合病人具体临床情况分析；若连续检测水平进行性升高，则需要抗凝处理。

D-二聚体检测方法是透射免疫比浊法，简单点就是抗原抗体反应。用乳胶颗粒对D-二聚体的特异性抗体进行吸附，再将其与待测的抗原结合，形成聚合体，依据其吸光度的变化来判断D-二聚体的量。仪器检测的计算信息给出的是检测的斜率，斜率越大，吸光度值就越大，由此得出检测物质的量就越多。上面的病例就是抗原过量造成的假性低值（图3），稀释后就得到了正确的值。

图3：Heidelberger曲线与散射光谱分析

D-二聚体检测的特点是高的灵敏度和阴性预测能力，故最主要的临床价值是排除深静脉血栓[2]和肺栓塞。静脉血栓栓塞排除的阈值是<0.5mg/L FEU。

总结

日常工作中，我们检验人得到的警示：在出具报告时，一定要结合患者的临床诊断，明明有损伤出血的诊断，就要关注相应检测项目的结果是否符合临床症状。同时，总结了小窍门，抗原抗体反应总斜率最大同时吸样针A斜率小于吸样针B斜率，检验结果可靠，检测结果可出。

其次，医生开具凝血检查，最好D-二聚体与FDP联合检测，对患者纤溶系统的检测比较全面。本案例发现D-二聚体结果假性降低，并通过标本稀释检测得到了正确的D-二聚体结果，且认识到D-二聚体不是一个完全独立的指标，单靠这一个指标不能完整地诊断患者病症，需要结合病史及其他检查才能对患者做出全面综合的评估。因此，D-二聚体与FDP联合检测是最佳选择。

主任医师点评

在我院，D-二聚体现目前的检测方法易受类风湿因子、异嗜性抗体等因素的干扰，故我们出具患者的检测数据一定要结合临床信息。同时，建议D-二聚体与FDP联合检测，可为患者提供有价值的检测结果。

参考文献：

[1]“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识组.“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识[J].中华急诊医学杂志第十二届组稿会暨第五届急诊医学青年论坛论文汇编,2013:30-39.

[2]King A.Thrombosis: selective D-dimer testing improves efficiency of  DVT diagnosis[J]. Nature Reviews Cardiology,2013,10(3):118.

作者:张存亮              通讯作者:刘智

点评专家:廖俐雅 编辑：月下