一例冷凝集引起的单纯性假性血小板减少

血小板计数是血常规检测的主要项目之一，目前市场上血小板计数大部分是采用阻抗法，其检测的过程中受到多种因素的影响，比如电压的稳定性、凝血剂不同、抽血不顺、环境温度、仪器洁净度等，都对血小板的计数有影响。况且血小板大小差异较大，又容易与红细胞、白细胞计混，对仪器设定血小板的阈值造成一定的难度。造成血小板计数与临床不符，从而造成误诊或漏诊，也易造成过度治疗情况。

前不久我们就发现了一例血小板假性减少的病历，具体情况如下：张某，女，43岁，自述其11月2号在体检中心检测，报告血小板减少，其他检测项目（包括肝功、肾功、血脂、免疫等）均在参考范围内，平时其血脂偏高，服用阿司匹林和他汀类药物，但其没有出现皮肤黏膜出血点、瘀斑、血尿和月经量明显增加等血小板减少的临床状症。

两天后复查，血小板计数正常。其又到另外两家医院检查，血小板计数分别为23×109/L和48×109/L。11月9日下午，她带着2份样本(当天11点采的样本，1份EDTA抗凝剂标本，1份枸橼酸钠抗凝剂标本）到我中心来，混匀后上机检测，仪器（迈瑞BC-5180CPR）自动进样，EDTA抗凝剂标本血小板123×109/L，枸橼酸钠抗凝剂标本血小板低，为8×109/L。

为查找原因，重新给她采血（EDTA抗凝剂管），立即上机检测。检测结果为血小板计数28×109/L，仪器提示血小板减少，血小板凝聚。红细胞与白细胞均在正常参考范围内，白细胞系列提示检测异常，PLT直方图尾部有不规则抬高呈锯齿状，且散点图异常，说明存在PLT聚集现象，如图1：

图1

放37℃水浴箱5分钟后检测，血小板44×109/L，仪器提示血小板减少，不在提示血小板凝集，但PLT直方图尾部仍有不规则锯齿状抬高，如图2：

图2

放37℃水浴箱10分钟后检测，血小板65×109/L，仪器不在提示血小板减少，也没有血小板凝集提示，PLT直方图尾部不规则抬高平滑很多。如图3：

图3

放37℃水浴箱20分钟后检测，血小板125×109/L，血小板正常，PLT直方图也正常。如图4：

图4

初次血标本图片染色镜检，发现有血小板凝聚现象。30分钟后的标本涂片则血小板凝聚消失，血小板估计数值与检测数值基本相符。与其在其他医院涂片结果相似。

案例分析：

在用仪器法检测血小板时，常由于血小板大量聚集，超过了血小板计数阈值设定范围，仪器把它不认作血小板，从而造成血小板计数异常降低（1）。根据邝妙欢等人的统计（2-4），造成血小板假性减少的原因主要有以下几种：

1.血小板生理特征造成血小板假性减少。主要为血小板体积偏大或聚集而误计为红细胞而未计入血小板总数中。

2.EDTA依赖性血小板减少。根据国际血液学标准化委员会（ICSH）1993年的建议，血细胞计数需用EDTA盐抗凝剂，其它抗凝剂均不适合用于血细胞计数。但EDTA盐可以诱导极少数人血小板凝聚，使血小板计数明显低于实际值，从而形成EDTA依赖性假性血小板减少症，EDTA依赖性血小板聚集的原因目前还不清楚，可能是由于某些免疫性的原因，也有认为是基因原因，张伟红等统计发现，GPⅡb.HPA-3和GPⅢa.HPA-6不同基因表型在EDP患者与对照组两组间的分布频率无统计学差异，但膜糖蛋白GPⅢa.HPA-6.rs13306487位点后一位杂合基因型A/G分布频率存在统计学差异。赵洪波研究认为，EDTA-K2抗凝剂会引起血小板堆积或片状分布，临床上EDTA-PTCP患者可用枸橼酸钠抗凝剂替代法、末梢血草氨酸稀释手工计数法进行纠正（6）。但也有报道EDTA依赖用柠檬酸钠抗凝有72%的病例还是有凝聚（7），袁远等统计，EDTA凝集的用枸橼酸钠管有33.3%的也凝聚，用肝素管有7.3%的发生凝集（8）。有报道EDTA凝集后是可逆的，EDTA做抗凝剂时，会使血小板形态发生变化，其外膜形成的微小管游离端向外伸展，从而在血小板周围形成丝状伪足，数个这样的血小板伪足相互缠绕，形成血小板可逆聚集体（9-10）。

3.冷凝集素的存在造成的血小板假性减少。1913年Land首次对冷凝素进行了报道（11），冷凝集素是一种自身抗体，冷凝集素在受冷后很快出现凝集，主要是引起红细胞凝集，对白细胞、血红蛋白、血小板影响较小（12-13）。冷凝集素造成单纯性血小板减少极为少见。

4.抽血原因造成的血小板减少。抽血不顺利、不流畅、多次穿刺或者抽血后混匀不够，由于血小板离体后功能之一“聚集与黏附”起作用，造成血小板的体外凝集，从而造成血小板检测假性减少。

5.小红细胞和细胞碎片影响，一般情况下，在电阻抗法检测中，仪器只识别颗粒大小不能识别颗粒的性质，大部分血球分析仪不能将大血小板与小红细胞区分开来，从而使血小板计数结果偏低。

此病例经过多家医院检测，均出现相近的结果，查看最近几天的血常规质控，均在控，抽血也很顺利，混匀合格，可排除抽血、混匀不均匀或仪器的原因。此病例标本室温放置一段时间后（37℃水浴30分钟后）检测正常，并且用枸橼酸钠抗凝剂试管检测，其结果仍然出现结果偏低的情况，但不能完全排除EDTA依赖性假性血小板减少，但可能性很低，因此初步判断为冷凝集素原因造成血小板凝集。观察当天室内温度记录为21℃，可以认为当时室内温度在20℃ -23℃度之间，因此认为此病例为冷凝集素引起的单纯性血小板假性减少病例。但有疑问的是此病例用枸橼酸钠抗凝剂检测时，过一段时间血小板并没有升高，并且此病例红细胞计数正常，单纯血小板凝聚，极为少见。

案例总结：

需重视人工显微镜检测，人工检测是常规检测的金标准。再先进的仪器也无法替代人工显微镜检查，但检测仪器中一些报警信息可以提示对应标本进行人工复查（15）。在实际的工作中，往往越高级的医院，其检测手段越多，能力越强，对各种异常检测结果、对仪器检测过程中出现的报警信息越重视，反观基层的医院，检测手段相对较少，但对于异常结果及仪器异常报警信息较不重视，单纯发出报告单为目的。就以此病例的血常规来说吧，几家医院都没有手工检测，也没有就报警信息、直方图及散点图作出说明。

根据从玉隆教授提出的血液学复查的筛选标准，对于仪器法检测到患者血小板偏低时，应及时推片镜检，或手工计数，以提高检验结果的准确性，避免假性血小板减少现象发生（16）。以及《关于自动化全血细胞计数和WBC分群分析后行为的建议规则》，当PLT凝聚报警时，任何计数结果都需要复查（17）。我们在工作中不能过分依赖仪器而忽视手工及细胞形态学检测，重视复检规则，学会观察仪器的报警信息，提高判读直方图及散点图的异常变化的能力特别是在检测结果审核时，一定要小心谨慎，掌握好检测结果各参数的含义，以提高我们的检验水平。

需重视仪器的警告信息，注意仪器的直方图及散点图。在血常规检测中，血小板直方图显示聚集图形比较可靠，在阻抗法作血小板计数时，聚集的血小板通过计数孔时体积大小不一，瞬间产生的电阻变化，脉冲信号随电阻变化而变化，所以在直方图右侧形成多个锯齿状的曲皱，使得血小板直方图出现拖尾上翘现象。血液分析仪虽然能够提示相关报警，而报警的出现都依赖于其特定的位置出现足够数量或算法承认的散点，血小板聚集也是如此。在本案例中，第一次仪器自动进样，PLT直方图显示PLT聚集，散点图有相关血小板聚集散点，提示存在血小板聚集现象。

随着科技的发展，检测仪器的大量应用，检测速度越来越快，检测结果的检验结果回报时间(turn-around time，TAT）作为评估医院服务质量与效率的重要指标之一，在临检工作中有时会担心TAT延迟导致临床医生或者患者及家属的抱怨而忽视标本因放置时间不足影响结果。况且血液标本放置时间对血小板、血小板平均体积的检测影响较大（18）。我们抓TAT要以不影响检验质量为前提，这就更加要求检验人员要不断提高技术水平及责任心，权衡利弊，不能因为某些考评因素而影响检验质量。

作者 ：鄄城县妇幼保健计划生育服务中心  陈敏

编辑：月下

参考文献：

⑴ 张时民，EDTAK3抗凝剂导致血小板假性减少1例报道(J)，中国医学检验杂志2003,4（1）：39-40。

⑵ 邝妙欢，陆霄云，钟义富等，假性血小板减少的相关因素(J)，中山大学学报（医学科学版）2009,30（4S）：121-124。

（3）翟秀英，候衍丽血小板假性减少原因分析(J)，临床合理用药2012,5（9B）：121-122.

（4）赵华，李代渝，林江，60例假性血小板减少原因分析(J)，重庆医学，2011,40（12）：1207-1208。

（5）张伟红，徐邦牢，杨慧宽，血小板GPⅡb/Ⅲa基因多态性与EDTA依赖性假性血小板减少症的相关性研究(J)，现代医院，2018.18（7）:1016-1019.

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（8）袁远，方美丹，卢国光，1241例非依赖性假性血小板减少的临床分析（J），中国卫生检验杂志，2016,26（9:）：1322-1324.

（9）王新花,高海英.末梢血标本放置时间对血小板测定结果的影响[J].临床检验杂  志,1997吗5(5);278.

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（11）wimorbe M.Clinical Hematology【M】.Philadelphia:Led Fbiger,1976.921-933.

（12）唐友云，桂满元，冷凝素对血常规的影响及不同处理方法的分析（J），国际检验医学杂志，2014,35（17）：2401-2402.

（13）王欣，唐燕平，张丽萍，等，红细胞冷凝集对全自动血细胞分析仪检测血细胞参数的影响（J），中国卫生检验杂志。2010,20（12）：3479-3480.

（14）耿洁 血液处于高凝状态导致血小板假性减少1例 中华现代中西医杂志[J]2005，3（10）：45-946。

（15）张黎蕾，张葵，Sysmex XE-2100全自动血细胞分析仪血小板聚集报警信息可靠性分析（J）,临床输血与检验2012,14（1）:60-61,

（16）从玉隆，当代血液分析计数与临床【M】，北京：人民卫生出版社，1997,34。

（17）尚红，王毓三，申子瑜，《全国临床检验操作规程》（第四版）【M】，北京，人民卫生出版社，2015.3:17。

（18）刘静静,刘巧玲,血液标本放置时间对血小板计数的影响[J],现代医药卫生,2007,23(15);2330-2331.