脑脊液细胞数少，小心肿瘤脑膜转移！

肿瘤脑膜转移是由于恶性肿瘤在中枢神经扩散导致的，其临床症状表现为头晕、头疼、恶心、呕吐、视神经和听神经的受累。由于肿瘤脑膜转移恶性程度非常高，患者的预后也很差，患者需要化疗、靶向药物综合治疗，甚至神经外科治疗。最容易发生转移至颅内的肿瘤为前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤、黑色素瘤、神经母细胞瘤、骨肉瘤等。

本文讲述在工作中，遇到一例患者反复头痛，脑脊液常规及生化、肿瘤标志物、CT等检查均未见异常的的病例，通过脑脊液细胞学检查，充分浓缩标本，染色镜检找到少量肿瘤细胞，为患者找到头痛的原因，为临床治疗提供了方向，让患者得到了及时的治疗，凸显了基础显微镜形态检查在临床的指导作用。

病例资料

患者信息 ：王某，女性，54岁

主诉： 头晕头痛1月，加重伴呕半月。

现病史：2个月左右前无明显诱因出现头晕伴头痛，无明显视物旋转，未处理，1月前症状加重伴呕吐，曾入外院诊治，外院:头颅核磁MRV:左侧乙状窦及横窦较细，显影稍淡，头部CT三维:小脑扁桃体下缘超过枕骨联合下缘3mm，枕骨大孔疝可疑。复查头部CT:头颅CT平扫颅内未见明显异常。外院考虑“头痛，静脉窦血栓？”予以降颅压、抗凝等对症治疗后症状稍缓解，为进一步诊治入我院神经内科。

既往史 ：左侧乳腺癌根治术后，否认有高血压、糖尿病等基础疾病。

个人史： 生于原籍,长期居住本地,无疫区居住史，无职业粉尘、放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。适龄结婚,配偶体健。

家族史：父母已故不详。否认家族中有遗传病及传染病家族史。

体格检查：T:36℃，P:77次/分，R:20次/分,BP:140/77mmHg；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率77次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软。

入院诊断 ：1.头痛（静脉窦血栓待删？） 2.乳腺肿瘤（左侧乳腺癌根治术后） 3.急性胃黏膜病变伴出血。

实验室检查 ：

1. 血常规：白细胞计数8.75×10^9/L，红细胞计数3.93×10^12/L，血红蛋白浓度124.00g/L，血小板计数191×10^9/L

2. 凝血常规检查:凝血酶原时间38.60秒，国际标准化比值3.70↑，纤维蛋白原3.08g/L，凝血酶时间18.20秒，活化部分凝血活酶时间50.90秒，D-二聚体0.12mg/L 。

3. 生化：钾3.09mmol/L↓，钠137.00mmol/L，氯98.40mmol/L，总钙2.45mmol/L。葡萄糖7.56mmol/L↑。乳酸脱氢酶218U/L，肌酸激酶72U/L，肌酸激酶同工酶37.5U/L，肌红蛋白26.30ng/ml。尿素3.48mmol/L，肌酐45umol/L，尿酸288umol/L，碳酸氢根浓度26.3mmol/L。甘油三酯3.21mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.43mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.89mmol/L，总胆固醇5.98mmol/L，极低密度脂蛋白0.66mmol/L，低密高密比2.72。同型半胱胺酸7.60umol/L。糖化血红蛋白6.70%↑。

4. 免疫五项、抗O抗体、类风湿因子(RF)、狼疮二项、风湿病自身抗体未见明显异常。

5. 尿常规:隐血+-，葡萄糖+-，其他阴性。

6. 肿瘤标志物

7. 头部CT未见明显异常。

入院后患者在局部麻醉下进行脑血管造影+锁骨下动脉造影，术后处理措施:继续抗凝、补液、止吐等对症治疗。术后诊断:颅内静脉窦狭窄（左侧横窦、直窦未显影） 病房主任查房指示:患者颅内静脉窦有狭窄，但不能解释患者颅内高压情况，完善腰穿检查复查脑脊液，并追踪患者头部增强结果。患者行床旁腰穿 见清亮透明脑脊液滴出，测压500mmH2O， 送检脑脊液常规、生化、脑脊液细胞学检查、隐球菌荚膜抗原检测。

8. 脑脊液常规检查CSF:

9. 脑脊液生化常规：

10. 脑脊液细胞学检查结果：有核细胞量少，见异常肿瘤细胞，提示肿瘤细胞侵犯脑膜(见图1-4)。

11. 颅脑血管高分辨率成像：左侧岛带、颞叶皮层多发腔梗；脑膜脑多发异常强化灶，考虑转移性肿瘤可能性大。MRV示左侧横窦狭窄。

病房主任指示:患者行腰椎穿刺检查，测得颅内压力500mmH2O，颅内压力极高，患者既往有乳腺癌病史，完善颅脑血管高分辨率成像及头部增强，考虑转移性肿瘤可能性大。脑脊液细胞学检查见异常肿瘤细胞。结合患者病史及临床表现及相关检验检查，目前考虑患者颅内转移瘤可能性大。

病例思考小结

本病例，患者以“头晕头痛1月，加重伴呕半月”为主诉，入院考虑颅内压增高，予以降颅压、抗凝等对症治疗后症状。完善实验室相关检查，头部CT未见明显异常，脑血管造影+锁骨下动脉造影术后诊断：颅内静脉窦狭窄，但是不能解释患者极高的颅内压，测压500mmH2O。患者送来的脑脊液无色清亮，充池计数有核细胞数很少，且脑脊液生化结果大致正常，初步看上去脑脊液没有什么问题，检验人员在审核脑脊液常规的时候，看到患者诊断为头痛查因，于是查看病史，患者既往有乳腺癌病史，乳腺癌是易发生转移的最常见肿瘤，患者头痛查因不明，会不会是转移瘤细胞侵犯脑膜？工作人员将标本充分离心浓缩，涂片染色镜检，果然找到异常细胞，此类细胞胞体巨大，核圆或畸形，核染色质较细致，核仁大明显，胞浆量丰富，为典型的肿瘤细胞，为临床诊断提供了非常重要的证据。

这个病例给我的体会是，作为检验者对待工作一定要细心，该患者的诊断是头痛查因，对于头痛查因的脑脊液，尤其像该病例中无色清亮，有核细胞数很少的标本，万万不可轻视，头痛查因的标本，我们要考虑病原微生物比如隐球菌，细菌，结核，还要考虑肿瘤的可能性，尤其是患者有肿瘤病史的，更加要将标本充分离心，让细胞浓缩，再仔细查找肿瘤细胞，一般是低倍镜下浏览全片，在片子的尾部，肿瘤细胞体积大，容易被推到片尾，低倍镜下浏览可以减少漏检。之前也遇到过无色清亮，细胞数很少的脑脊液标本，墨汁、革兰染色没有发现病原体，患者反复头痛，找不到原因，后面细心的检验人员将标本离心后再做墨汁和革兰均发现了隐球菌。

所以看似正常的标本不一定没有问题，患者反复头痛，又有肿瘤病史，作为检验者，第一反应，要将标本离心浓缩，查找肿瘤细胞，作为检验人员，要走出脑脊液常规及生化正常就没问题的误区，对于细胞少，清亮脑脊液更要谨慎，避免漏诊。我们在审核报告的时候一定要养成查看病史的习惯，避免漏检，结合临床才能更好的服务于临床。

作者：孟小龙 刘苏 （常德市第一人民医院 ）

编辑：阿毛