山林采摘，警惕立克次体病

立克次体病是由一组立克次体感染引起的人畜共患病，可通过节肢动物叮咬或接触其粪便传播，包括斑疹伤寒、斑点热、恙虫病等。

案例经过

患者，女，57岁。因“发热1周”于2023年08月30日入院。入院前1周患者无明显诱因出现发热，最高体温39.5℃，伴气喘、头痛、肌肉酸痛、咽痛、恶心干呕及剑突下疼痛。于当地卫生院予以“输液"治疗无好转，遂来我院发热门诊就诊，以“发热待诊”收入呼吸科。患者发病以来精神、食欲差，睡眠差，体重无明显变化，大小便正常。1+年前有COPD、肺心病病史。2周前有山林采摘史。

入院时T39.5℃，P108次/min，R24次/min，BP103/63 mmHg，神志清楚，急性病容，皮肤潮红，全身可见散在皮疹及焦痂，浅表淋巴结无肿大。唇紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部无强直，颈静脉无怒张。桶状胸，肺部叩诊过清音，左肺闻及鼾音，右肺呼吸音低，双肺未闻及干湿啰音，心率108次/min，律齐，心音正常。双下肢肌肉压痛，双下肢无水肿。剑突下压痛明显，无反跳痛。

入院后血常规：WBC 9.10×109/L、RBC 3.88×1012/L、Hb 129 g/L、PLT 46×109/L、中性粒细胞出现核左移现象以及颗粒增多增粗、空泡等中毒性改变。C反应蛋白213.27 mg/L，降钙素原8.16ng/ml，白细胞介素6：273.49pg/mL。天冬氨酸氨基转移酶67 U/L、a-羟丁酸脱氢酶325U/L、乳酸脱氢酶459U/L。高敏肌钙蛋白T 20.9ng/L。凝血试验：D-二聚体19.10μg/ml，纤维蛋白降解产物62.25μg/ml。脑利钠肽前体无异常。2次血培养、G试验、GM试验均为阴性。

患者发热原因不明，院外治疗效果不佳，有山林采摘史，可见全身散在皮疹及焦痂，考虑立克次体感染可能，临床立即予以左氧氟沙星、多西环素经验性抗感染治疗以及其他治疗。患者全身炎症反应重，血气分析提示I型呼吸衰竭，立即转入RICU治疗。完善血液宏基因组测序提示日本立克次体，完善骨髓细胞学检查可见大量嗜血细胞。

2023.09.03 患者未再发热。2023.09.04 血常规：WBC 6.51×109/L、RBC 3.34×1012/L、Hb 109 g/L、PLT 83×10⁹/L。C反应蛋白71.21 mg/L。

2023.09.07 血常规未见明显异常，C反应蛋白12.26 mg/L，降钙素原0.17ng/ml。2023.09.08 患者已无发热，恶心呕吐等消化道症状明显缓解，气喘症状较前明显缓解，精神、食欲较前明显好转，办理出院。

案例讨论

本例患者具有典型的立克次体感染症状，正处发病例高的月份（图1），有野外活动史，出现发热、皮疹、焦痂、肌肉疼痛等症状。血液mNGS提示日本立克次体，结合流行病学史及临床表现，立克次体病诊断明确，立克次体对多西环素敏感。患者入院时病情危重，全身炎症反应重，且有COPD基础病史，提示重症。本例予以多西环素联合左氧氟沙星抗感染后，患者体温逐渐恢复正常，临床症状减轻，炎症指标下降，好转出院。

图1 立克次体病、恙虫病、斑疹伤寒患者的入院月份分布[1]

案例总结

临床上对于不明原因的发热，应仔细询问流行病学史及观察体征，怀疑少见病原体应及时借助宏基因组测序等检测技术快速明确病原体，及早进行病因治疗，减轻炎症反应，尽可能避免不良预后。同时，社会上应加强对于立克次体病的科普和宣教，近年来例如山林采摘等户外活动越来越受到大众喜爱，户外活动者应注意避让某些场地或采取必要的防护措施，尽可能避免如立克次体感染等虫媒疾病。

参考文献

[1]高浩然,刘水,王凯新等.1507例立克次体病患者的流行病学特征[J].热带医学杂志,2022,22(02):283-286+290.

作者：王榕（广元市中心医院检验科）

编辑：阿毛