一例潜藏在中心静脉导管的细菌——L型陷阱

前言

细菌L型是细菌细胞壁缺陷型，每种细菌都有其固定形态，其形态取决于细菌最外层的细胞壁，细胞壁不同程度缺失导致细菌变成细菌L型，在受溶菌酶、抗生素、紫外线等因素的作用等情况下，细菌细胞壁遭到破坏或合成受到抑制，但部分细菌仍保持着一定的生命力，成为细胞壁缺陷型细菌。L型细菌细胞壁缺陷，乙醇易透过使结晶紫脱色，因此G+常染成G-。细菌显微镜下呈现高度多形态，大小不一，有球形、杆状和丝状等。L型细菌在高渗的环境中仍可以存活。当抑制、破坏菌壁因素去除后，L型可转变成原来的有壁细菌状态，也有了亲本菌株的特性。

案例经过

患者女性，年龄58岁。患者3日余前无明显诱因出现发热，未进行系统治疗，患者现发热，怕冷，纳差、呕吐，乏力，少尿，为求中西医结合治疗，遂于来院求治,由门诊以“胃食管反流病”收入住院治疗。起病以来,病员精神欠佳,睡眠一般,大便日3行,近期体重无明显减轻。

既往史:有高血压病史，糖尿病病史，糖尿病视网膜病变史，有脑梗死病史，否认冠心病病史，曾有眼部手术史，行右颈静脉半永久静脉插管术，行血液透析治疗1年半余，一周3次，无肝炎、伤寒、结核等传染史,否认外伤史,否认药物、食物及其他过敏史。有输血史（具体不详），否认中毒史。预防接种史不详。各系统回顾无特殊病史。

个人史:生于四川阆中，近期未到过外地疫区,否认特殊不良嗜好,否认毒物、职业粉尘及放射线接触史,否认重大精神创伤及冶游史,否认药物依赖史。

血常规：白细胞数目11.44x10^9/L↑,中性粒细胞数目10.8x10^9/L↑，中性粒细胞百分比94.4%↑，淋巴细胞数目0.41x10^9/L↓，淋巴细胞百分比3.6%↓，单核细胞百分比2.0%↓，嗜酸性粒细胞百分比0.01%↓,嗜酸性粒细胞数目0.01x10^9/L↓，血红蛋白浓度107.0g/L↓，红细胞压积33.8%↓，平均红细胞血红蛋白含量25.4pg↓,平均红细胞血红蛋白浓度315.0g/L↓,红细胞分布宽度变异系数18.1%↑,血小板压积0.101%↓，CRP137.71mg/L↑。

长期医嘱:头孢哌酮他唑巴坦治疗，送血培养双侧双瓶，5日未报阳。患者仍间断性发热，继续抗感染治疗，效果不佳。经观察该患者均为每次做透析后出现发热。后抽取中心静脉导管血培养一套，48小时报阳，涂片镜检为G-长丝状菌体，形态不规则，考虑细菌L型变。

转血平板，次日返祖生长出亲本菌落，涂片镜检为G-杆菌

经鉴定为肺炎克雷伯菌，药敏结果如下：

药敏结果显示，多种抗生素敏感。长期医嘱使用的头孢哌酮他唑巴坦也敏感，考虑中心静脉导管内存在L型细菌潜伏。临床采取注入氨基糖类抗生素阿米卡星入导管封管，同时继续头孢哌酮他唑巴坦3gQ8h治疗。患者体温开始平稳，查血感染性指标下降。

案例总结

细菌发生L型变后，一方面，致病性随之减弱；另一方面，其抗原性下降，提示在体内可逃避免疫攻击而得以长期存活，使疾病迁延。细菌L型恢复后其致病力增强，细菌型和L型之间可呈动态平衡。当应用作用于细胞壁的抗生素治疗后出现L型，临床症状缓解，但在急性发作或复发时出现大量恢复菌。此患者的细菌潜伏在中心静脉导管内，每次透析是血流感染的因素，导致患者慢性和反复性感染发热。

临床进行抗生素治疗时，不仅要考虑细菌的药敏，也要考虑L型细菌的特征，L型细菌由于细胞壁缺失，因而作用靶位为细胞壁类的抗生素（如头孢类）在使用过程中达不到预期的效果。应使用作用于核酸与蛋白质合成的药物。如该患者采用氨基糖苷类抗生素阿米卡星导管封管。

由于临床分离的L型细菌细胞壁缺陷程度不同，且常不稳定，故建议临床最好将作用于细胞壁以及细胞质的两类抗生素联用。

思考与启发

微生物检验在疾病的诊疗中有着不可替代的作用。尽管目前发展迅速，精、准、快的质谱仪以及mNGS宏基因组学二代测序已经在检验界普及。但是仍然要重视基础工作，重视显微镜形态学，重视理论和实际相结合，多思考，不断学习。同时微生物实验室在日常工作中也要重视与临床的沟通，才能最大限度为临床提供有价值的微生物信息，最大限度地帮助患者。

作者：阆中市中医医院 李春蓉

编辑：月下