夺命火焰，多发性骨髓瘤

前言

多发性骨髓瘤是一种恶性肿瘤，起源于骨髓的多个部位，并会分泌过量的单克隆免疫球蛋白。

该疾病导致骨髓中出现大量异常的浆细胞，并且这些浆细胞具有不同的形态和增殖程度。浆细胞的形态可能原始，畸形或异形，其大小、核数和核仁的明显程度也各不相同。

此外，浆细胞的胞浆常常呈现浅蓝色、樱红色或火焰状染色。患者表现出CRAB症状，包括高钙血症、肾功能受损、贫血和骨质病变，并且容易受到感染。

案例经过：

患者，男，60岁，2月余前无明显诱因出现之力，无头晕、头痛、无口角歪斜、言语不清，无肢体偏瘫、意识障碍，诉有贫血(具体不详)，未予特殊处理，症状逐渐加重，外院就诊检查血常规：中性粒细胞计数；0.52x109/L，血小板(PLT)：16x109/L，白细胞(WBC)：1.45x109/L，血红蛋白浓度(HGB)：61g/L，建议至上级医院继续治疗，今日至我院门诊就诊，拟“全血细胞减少”收住院完善各检查：。

头颅，胸部CT平扫+MPR：

影像诊断：颅板多发疑似骨质破坏，建议进行进一步检查以确诊颅骨多处的骨质破坏情况。

骨盆退化脊柱轻微弯曲，脊柱退化。C5/6、L4/5阀瓣考虑下腹部钙化剂。考虑到有左肺上叶和右肺多发实性小结节的情况，可能存在炎症引起的结节。右肺中部内侧的纤维炉。肺气肿。小淋巴结数次并部分钙化。心室密度降低，贫血警告。建议进行甲状腺左右叶节点的专科检查。脾大。

腹部彩超：

肝大并实质回声增粗。脾大井实质回声增粗。双肾实质弥浸性病变。前列腺增大井钙化灶。门静脉、胆桌、胰腺、膀胱未见明显异常。

生化检查：

r-谷氨酰转移酶（GGT）185.2U/L，总蛋白（TP）59.5g/L，尿素（UREA）10.70mmol/L，肌酐（CREA）245.0umol/L，葡萄糖（GLU）8.54mmol/L。

凝血功能检查：

部分凝血酶时间（APTT）25.20sec，纤维蛋白原（FIB）1.75g/L，凝血酶时间（TT）21.80sec，D二聚体（D-D)4.53ug/ml。

24小时尿蛋白定量检测：

微量蛋白（M-TP）4.37g/L，24小时尿蛋白定量（U-TP）3.93g/24h,24小时尿量（U-V）,0.90L/24h。

β-微球蛋白（β-MG）检测：

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β-微球蛋白（β-MG）：11.68mg/l。

血常规监控：

仪器报警：三系减少，原始细胞？白细胞减少，红细胞大小不均，贫血，血小板减少。

不明原因三系减少，建议患者进行骨髓穿刺，征求得患者及家属同意后行骨髓检查结果如下：

骨髓增生活跃，G=28.50%、E=7.00%、G/E=4.07:1。粒系减少，早幼及以下阶段粒细胞均见，部分细胞质内颗粒增多增粗。嗜酸、嗜碱性粒细胞可见。红系减低，以晚幼红为主。成熟红细胞大小不一。淋巴细胞相对增多。浆细胞占35%，该类细胞胞体大小不一，胞质较丰富，边缘不规则，双核、多核，核仁明显，胞浆可呈浅蓝色、樱红色或火焰状染色等（见图1）。

图1，骨髓涂片，瑞氏-吉姆萨染色，10x100视野。

外周血涂片找到浆细胞如图2

图2，外周血涂片，瑞氏-吉姆萨染色，10x100视野。

骨髓涂片诊断意见：该髓片考虑MM骨髓象(请结合临床及其他检查)。

案例分析：

患者检查颅骨病变，有多个疑似破坏区域。骨盆退化脊柱轻微弯曲，脊柱退化。患者存在C5/6、L4/5椎间盘病变，并且微量蛋白（M-TP）检测结果为4.37g/L，24小时尿蛋白定量（U-TP）为3.93g/24h，24小时尿量（U-V）为0.90L/24h。β- 微球蛋白β- MG）：11.68mg/l。

骨髓检查：血浆细胞占35.0%我可以看到大约3.2%的单克隆浆细胞，并且伴有免疫表型异常。改写：通过流式细胞免疫分析，我们观察到了约占总细胞数量3.2%的单克隆浆细胞，并且发现它们表现出免疫表型上的异常。

骨髓活检：与血浆骨髓瘤一致（约80%的癌细胞）血M蛋白；1.5g/L；

血清蛋白电泳：发现蛋白棒M，M:2.8%通过血液的免疫固定电泳方法，发现了异常的单一克隆带。这种异常的免疫球蛋白类型是游离轻链类型，类型为kappa（但不能排除高D和Igt型）。此外，血液中的游离轻链的含量为14700.00mg/L。游离1ambda 13.10mg/L；游离kappa/游离1ambda 1122：14；

24小时尿蛋白定量，微量蛋白(M-TP)：4.37(个)g/L，24小时尿量(U-V)：0.90()L/24h，24小时尿蛋白定量(U-TP)：3.93(个)g/24h。

尿M蛋白：3.48g/L；

尿蛋白电泳：发现异常单克隆条带，M：88.7%。

尿免疫固定电泳：k泳道发现异常单克隆条带。单克隆免疫球蛋白类型为k游离轻链型。尿游离轻链：游离kappa轻链 43400.00mg/L；游离1ambda 52.5m(0-11.3)游离kappa/游离1ambda 741.88。

明确诊断：**多发性骨髓瘤(k轻链型 DS III-B期 IS8分期I1期)。
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知识扩展：

国际卫生组织（WHO）诊断MM标准（2001年）

1.主要标准

（1）骨髓浆细胞增多（>30%）

（2）组织活检证实有浆细胞瘤

（3）M-成分：血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0g/dL，尿本周蛋白>1g/24h。

2.次要标准

（1）骨髓浆细胞增多（10%～30%）

（2）M-成分存在但水平低于上述水平

（3）有溶骨性病变

（4）正常免疫球蛋白减少50%以上：IgG<600mg/dL，IgA<100mg/dL，IgM<50mg/dL。

3.MM诊断规范

至少有一个主要标准和一个次要标准。要求选择某个方案，该方案要么具备至少三个次要标准，并且其中必须包含第一个和第二个标准。患者应具有与诊断标准相关的疾病症状。

讨论：

多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞病，它的肿瘤细胞是从骨髓中的浆细胞发展而来的，而浆细胞则是B淋巴细胞成熟并具备功能的阶段。多发性骨髓瘤可以被归类为B淋巴细胞淋巴瘤。世界卫生组织将这种疾病归类为B细胞淋巴瘤的一种，被命名为浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤。多数多发性骨髓瘤患者的特点是骨髓中异常增生的浆细胞伴随着单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）的过度产生，但一小部分患者是不分泌M蛋白的隐形多发性骨髓瘤。多发性骨髓瘤常伴有骨骼大量溶解、血钙升高、贫血以及肾脏受损[1]。

此篇文字所描述的人物是一位六十岁的男性，经骨骼图像检查发现骨脏有病变，通过彩超检查也发现他的肝脏和脾脏有异常扩大，而双肾则出现满布性病变。尿素、肌酐的作用异常增加，表明肾功能受损。患者入院后进行腹部彩超检查，发现腹腔内没有明显的游离液体暗区。第二天急诊时再次进行床边彩超检查，发现腹腔内出现了液体暗区，最深约为10.0cm，而且该暗区的声波穿透性不理想，暗示腹腔内积液较多。腹水检查，红色浑浊，白细胞（WBC）1079x106/L，浆膜黏液蛋白定性实验阳性（+），血常规三系呈极速减低状态，血栓弹力图谱检测显示凝血因子活性降低，血小板活性极低，无法显示纤维蛋白原水平及功能水平。患者表现出昏迷和气短，疾病恶化，需要转入重症监护室进行积极补液和扩容治疗，同时进行气管插管并连接呼吸机进行呼吸辅助以及进行抗感染等抢救治疗措施。后患者病情日益恶化，先是出现失血性休克和腹腔出血的症状，接着伴随着肾功能不全、DIC和呼吸循环功能衰竭最终导致患者不幸离世。

大量异常浆细胞在本文的骨髓检查中被观察到，这些细胞的胞质丰富，边缘不规则，胞质内及边缘处呈现出紫红色的片状。细胞的核可以被观察到位于中央或稍微偏位，显示出存在双核或多核的现象，并且核的染色质呈现出颗粒状的粗糙结构。细胞分泌的免疫球蛋白聚集在胞质内及边缘，形成樱红色或火焰状的物质。这些物质像火球一样聚集在细胞中。患者由于免疫球蛋白生成不足，因此易患各种细菌感染[2]。

多发性骨髓瘤是一种血液恶性肿瘤，其中常见的并发症之一是肾损伤。肾损伤是多发性骨髓瘤患者预后不良的因素之一，并且可以作为该疾病的首发临床表现。已有相关研究证明，肾损伤是导致多发性骨髓瘤患者死亡的独立危险因素[3]。如果患者发展出多发性骨髓肿瘤，通常其预期寿命为三年左右，但是积极治疗和自体骨髓移植等方法可明显增加其生存几率。因此，及时诊断和有效治疗可以挽救更多生命。骨髓细胞形态学在多发性骨髓瘤的诊断上具有重要作用，对判定该疾病存在具有一定的临床价值[4]

参考文献：

[1] 王霄霞，夏薇，龚道元.临床骨髓细胞检验形态学[M].第一版.北京：人民卫生出版社.2019

[2] 丁江华.多发性骨髓瘤相关性感染的防治现状［J］.安徽医药，2023，27（5）：1037-1040.

[3] 提古丽∙买买提, 李素华.多发性骨髓瘤导致肾损害的发病机制及诱发因素[J].临床医学进展,2023,13(3)  : 3953-39

[4]  王晓慧.骨髓象检查对多发性骨髓瘤的诊断价值[J].基层医学论坛.2012(8)1036-103

作者：路引枝   广西三江侗族自治县人民医院检验科

编辑：糖糖

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