青少年I型糖尿病合并酮症酸中毒，它也受到了影响

前    言

随着现代饮食和生活规律的变化，糖尿病不再是中老年肥胖者的专属，开始逐步在青少年之间蔓延，当16岁花季少女突发昏迷入院，才知晓自己已经1型糖尿病（T1DM）合并酸症酸中毒(DKA)，与此同时，甲状腺功能发生了什么变化呢？

病 例 经 过

1.病史

现病史：16岁，女，口干多饮、体重下降、夜尿增多6天，腹痛、呕吐2天，进食后呕吐胃内容物多次,非喷射状，伴疲乏、头晕、纳差，症状持续无缓解，突发昏迷至我院急诊就诊。精神极度疲乏，深大呼吸，动作迟缓，语声低微细弱，对答欠流利清晰，睡眠差，近期体重下降约4kg.

既往史：否认传染病及慢性病史，食物及药物过敏史。

家族史：父母体健，外婆患有糖尿病，老年起病，现维持胰岛素治疗。

2.查体：体重45kg，身高 158cm，体重指数18.03kg/m2，瘦体型偏胖，皮肤干燥。双眼睑无水肿。口唇无发绀，甲状腺无肿大。心肺（-）。腹略膨，触软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），肠鸣音正常，双下肢无水肿。

3.辅助检查

就诊时急查GLU >34.69 mmol/L ↑、TCO2 <5.00 mmol/L ↓ 急诊血气分析:pH：6.96 ↓、 pCO2：9 mmHg ↓ 以上均为危急值，血气分析cHCO3-(P,st) 7.10 mmol/l ↓ 、cHCO3(P) 2.00 mmol/L ↓ 、糖化血红蛋白：12.2% ↑ 、糖化血清蛋白：42.27% ↑ 、空腹C肽0.53 ↓ 、β-羟基丁酸4.4mmol/l ↑ 、尿葡萄糖3+、尿酮体3+、自身免疫性糖尿病抗体谱均阴性，其余检查如血常规、电解质、尿酸、铁蛋白、凝血时间、C反应蛋白、降钙素原均出现异常。甲状腺功能：FT3：1.06 ↓、 FT4:6.95 ↓ 、TSH:6. ↑ 、TPO: >1300 ↑、TG: 92.1 ↑ 。B超显示甲状腺实质回声不均匀，见片状低回声区，内并见索状稍高回声，呈网格样改变，提示桥本氏甲状腺炎（HT）。双侧肾上腺、子宫及附件、泌尿系统、肝胆胰脾均未见异常，胸片未见异常。

4.诊断及治疗

入院时病情危重，抢救措施：告病重，氧疗，监测生命体征，予补液、胰岛素治疗、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、护胃、对症支持治疗。

经抢救后，pH：6.96 ↓ 升至7.07、pCO2：9 mmHg ↓ 升至13mmHg、cHCO3-(P,st) 7.10mmol/L ↓ 升至8.3mmol/L、cHCO3(P) 2.00mmol/L ↓ ，升至3.7mmol/L 、K⁺2.83mmol/L ↓ 升至4.8mmol/L ，GLU：>34.69mmol/L降至22.05mmol/L。

初步诊断：1一型糖尿病并发酮症酸中毒；2甲状腺功能降低。

入院后查性功能、甲状旁腺素未见异常，ACTH及皮质醇节律提示两者节律紊乱、ACTH水平偏低，需完善ACTH兴奋试验进一步明确肾上腺皮质功能，垂体MRI平扫+增强扫描显示垂体稍饱满，垂体柄增粗，未见占位。性激素六项中LH偏低，不排除性腺功能减退，但也可能与患者处于青春期，性腺发育未完全有关。综合1型糖尿病、自身免疫性甲状腺炎，垂体，累及2个内分泌腺体发生功能受损（胰腺、甲状腺），可诊断自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS）II型。APS II型的发生与遗传相关，建议必要时可考虑完善基因检测。

案 例 分 析

患者年少，疾病急且危重，最引起笔者注意的是：根据入院当日检测甲状腺功能发现FT3↑，FT4↑，TSH↓，TPO↑，TG↑，典型甲状腺功能低下，且后续的甲状腺B超可见甲状腺弥漫性低回声，提示桥本甲状腺炎。但这是酮症酸中毒引起的甲低，还是患者已有甲状腺功能损害？甲功会随着酮症酸中毒的纠正和血糖的控制发生变化么？将会如何变化？

1.分析实验室质量控制：

致电临床护士采集方法正确，该患者各个标本均未发现存在血凝块、溶血、脂浊等，可排除因血样标本引起，查看各个仪器质控在可控范围，环境温湿度均可，仪器未显示报警，其余患者标本结果均未出现异常，初步排除仪器故障及人员误差，对标本的危急值按照流程进行严格的复查，复查结果与首次结果一致。

2. 分析患者情况

患者女，16岁，形体偏瘦，平日饮食不节制，生活不规律，病情发生6天家长和本人均为引起重视，直至呕吐腹痛2日，呈嗜睡状入院，无相应病史，其外婆有糖尿病，现维持胰岛素治疗。

3. 分析各项结果

（1）患者16岁，发病突然，随机血糖GLU >34.69 mmol/L ↑，β-羟基丁酸4.4mmol/L ↑糖化血红蛋白：12.2%↑,糖化血清蛋白：42.27%↑，空腹C肽0.53 ↓，尿葡萄糖3+、尿酮体3+，自身免疫性糖尿病抗体谱俊阴性，1型糖尿病诊断可明确。

（2）患者血气分析：pH：6.96 ↓，cHC0₃⁻：7.10mmo1/L ↓，考虑为糖尿病酮症酸中毒。

（3）FT3：1.06 ↓、FT4:6.95 ↓、TSH:6.87 ↑、TPO: >1300 ↑、TG: 92.1 ↑。考虑甲状腺功能减低？B超显示甲状腺实质回声不均匀，见片状低回声区，内并见索状稍高回声，呈网格样改变，提示桥本氏甲状腺炎。

(4) 患者及其家属无甲状腺相关病史，

笔者持续检测甲状腺功能及相应指标，结果如下表：

结合以上结果可发现该1型糖尿病合并酮症酸中毒的患者，甲状腺功能水平因酮症酸中毒加重而明显下降，随着酮症酸中毒纠正后其水平逐步恢复，但仍未恢复正常，提示甲状腺功能受损。

因此，患者1型糖尿病的酮症酸中毒引起了的甲状腺功能减低。

4.分析治疗过程：调整胰岛素剂量、保持血糖平稳，并补充左甲状腺素替代治疗，每2-3 个月检查1次甲状腺激素和TSH 水平，随时调整药物用量，以维持甲状腺功能在正常水平。

案 例 讨 论

1型糖尿病患者胰岛β细胞功能呈完全且不可逆损害胰岛素绝对不足，极易引起酮症酸中毒，而相关的自身免疫因素也可能对甲状腺组织产生免疫攻击而导致桥本氏甲状腺炎。因此及时发现不同腺体的损害，在终身胰岛素替代治疗，预防酮症酸中毒发生的同时，也不可忽视甲功异常和其他内分泌腺的受累。

知识拓展：

1.诊断桥本甲状腺炎的标准，大概包括下列 5 项指标：

(1).甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节；

(2).TGAb、TPOAb 阳性；

(3).血 TSH 升高；

(4).甲状腺超声可见甲状腺弥漫性低回声；

(5).高氯酸钾排泌试验阳性。

以上 5 项中有 2 项者可拟诊为桥本甲状腺炎，具有 4 项者即可确诊。

2.在没有原发性甲状腺疾病的情况下，甲状腺激素水平可因疾病（如糖尿病、感染、脓毒血症等），手术等原因下降，甲减随着应激状态的解除，甲功随即好转，而中枢性甲减的甲功多无变化，因此排除中枢性的甲减这一类情况统称为非甲状腺病态综合征,又称正常甲状腺病态功能综合征（SES）。

发病机制：

(1)甲状腺激素代谢异常：应激状态下，T4向T3转化减少。

(2)甲状腺腺体功能不全：在应激状态下，外周血管收缩，血流重新分布，甲状腺供血减少；机体发生炎症反应，炎性细胞激活，炎症因子产生增加，都可以影响甲状腺功能。

（3）HPT轴功能改变 ：人体组织对TRH，TSH的反应性降低，TSH脉冲式分泌减少，TSH的生物活性受到抑制，甲状腺组织受到TSH的刺激减少，对TSH的反应性减低。

总  结

患者年少，发病突然且危重，本人及家属均未引起重视，需加强宣传，重视青少年心理身体的健康。疾病之间是相互形成和影响的，患者在疾病前期出现1型糖尿病合并酮症酸中毒的同时，也出现了严重的甲状腺功能低下。尽管APS在临床上较为常见，但是APS病情表现不一，病情隐匿，容易漏诊、误诊，治疗措施错综复杂，治疗药物互为影响.因此在日常工作中我们需要将所学知识、经验与临床结合，不局限于单个指标，而是全面且动态地看待和分析，才能逐步发现病情的本质。作为检验者，更需时刻加强培养临床思维，为临床疾病诊断提供准确可靠的依据。除Graves病外，其他受累的内分泌腺均功能减退，应予相应的替代治疗。针对甲状腺功能亢进的治疗同单独患Graves病的治疗一致，如果同时患有甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能减退时，应先补充糖皮质激素纠正肾上腺皮质功能减退，再补充甲状腺素纠正甲状腺功能减退。

参考文献

[1]王小军 张改秀  等，1型糖尿病酮症酸中毒患儿甲状腺激素水平变化的观察.

[2]中华全科医师杂志,2022,21(2):147-153.

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[5]Wang Z,Xie Z,Lu Q,et al.Beyond genetics: what causes type 1 diabetes[J].Clin Rev Allergy Immunol,2017,52(2):273-286.

作者：黄译乐，张芹    广州中医药大学顺德医院

编辑：熊熊