老鼠太可恨:广东一例念珠样链杆菌引起的鼠咬热

前言

念珠状链杆菌自然寄居在野生动物或啮齿类的鼻咽部和咽部，通过鼠咬伤(引起“鼠咬热”)或污染水和食物(引越“哈弗里尔热”)传染给人。念珠状链杆菌可在感染的血液、脑脊液、脓液吸出物中分离到1。本病分布于世界各地，念珠状链杆菌型鼠咬热多见于北美洲,而小螺菌型多见在亚洲2。在我国云南、贵州、江西、福建、山东、台湾等地均有报告，以小螺菌型为主3。

鼠咬热的特点是被鼠咬伤后经过一段潜伏期可出现典型的临床表现：急性发热、肌痛、关节痛、呕吐以及头痛、局部淋巴结肿大，随后在膝盖、脚踝、手腕、手肘等处出现斑丘疹。

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案例经过

1.现病史：

女性，92岁，因“发热、恶心、呕吐1天”入院。

2.既往史：

既往有脑梗死病史多年，遗留双下肢乏力；有高血压病2级（极高危）病史6年，平素规律服用氨氯地平片，血压控制尚可；有老年性心脏瓣膜病病史，规律服用心血管二级预防药物。无药物及食物过敏史，无吸烟史、饮酒史与吸毒史，无不良嗜好。

3.体格检查：

体温38.5℃，血压139/68mnHg，心跳110次/分。患者神志嗜睡，发育正常，营养欠佳，体型消瘦。全身皮肤粘膜无黄染、焦痂及皮下出血点。全身浅表淋巴结未及肿大。心肺部体格检查未见明显异常。

4.实验室检查：

白细胞数量升高18.15^109，超敏C反应蛋白明显升高，高达44.8mg/l，降钙素原升高为12.5ng/ml，肝肾功能未见明显异常。

血培养24小时后报阳，用注射器将血液样本转种至血平板和麦康凯平板。第二天，在血平板上观察到白色圆形，微微凸起的细小菌落，菌落边缘光滑，半透明且湿润，麦康凯平板上不生长。镜下观察，革兰染色阴性，呈链状排列。过氧化氢和氧化酶均为阴性，在阳江人民医院用aufof ms 600细菌质谱仪鉴定为念珠状链杆菌。

转种于血平板24小时后菌落形态

念珠样链杆菌革兰染色镜下形态

aufof ms 600细菌质谱仪鉴定为念珠状链杆菌

根据《ABX指南-感染性疾病的诊断与治疗》推 荐，由念珠状链杆菌感染引起的鼠咬热首选青霉素 治疗：非复杂性疾病，2.4～4.8 mU/d，ivq 6 h。如 果1周后好转，则换成口服阿莫西林或青霉素14 d。复杂性（心内膜炎或中枢神经系统感染）：青霉素 20 mU/d静脉注射。对青霉素过敏的患者可以选用 头孢曲松、克林霉素、氯霉素和链霉素代替4。

由于病人家属拒绝做青霉素过敏实验，故改为头孢曲松钠连续注射3天（2g，24小时一次），同时接着连续口服3天红霉素肠溶胶囊(0.25g，一天3次）。患者经对应抗生素治疗，并补充水电解质平衡后，无发热腹泻，乏力等症状缓解。白细胞、超敏C反应蛋白、降钙素原逐渐恢复正常。病人病情明显好转，不适症状改善，病人家属要求出院。

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案例分析

病人92岁高龄，听力和语言表达能力严重衰退，医师在询问病人家属时得知，家中存在众多老鼠。然而，对于病人是否曾被老鼠咬伤这一问题，他们并不确定。为了进一步了解情况，医师再次对患者进行了体格检查。令人遗憾的是，检查并未发现任何明显的被啮咬痕迹。医师在患者的脚踝处发现了压红迹象，这可能是由于长期卧床所致，与老鼠咬伤并无直接关联。

现考虑患者被老鼠咬伤的伤口较小，目前已经愈合。或者是吃了老鼠污染的食物导致的菌血症。

念珠状链杆菌鼠咬热 潜伏期为3～21天，一般为2～3日。咬伤处很快愈合，无硬结样溃疡形成，局部淋巴结亦无明显肿大。之后出现临床症状群，多表现为突起高热，伴有寒战、呕吐、头痛、剧烈背痛、关节酸痛等毒血症症状。热型呈间歇热或不规则热，可于2～3日后缓解，但又迅速上升而呈马鞍形。复发少见5。 

该例病人的症状同鼠咬热的常规症状高度吻合，根据实验室结果以及结合流行病学诊断为念珠状链杆菌感染引发的鼠咬热。

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知识拓展与讨论

打开中国知网，共检索到鼠咬热相关文献57篇，共报道99例鼠咬热患者。其中女23例，男66例，年龄2月～78岁，均有鼠咬伤史或鼠接触史。临床表现为发热、呕吐、头痛、淋巴结肿大、肌痛等症状，以头痛伴发热为常见。

对于曾有鼠咬史或鼠接触史的患者，在血液检测中若出现革兰阴性、呈链状、菌体带有念珠状肿胀的L型细菌，需高度警惕念珠状链杆菌可能导致的鼠咬热，应迅速、准确地协助临床鉴别该菌种，以便尽早实现最佳针对性治疗。

为了预防鼠咬热，我们应采取以下措施：

1.要保持与野鼠的距离，避免接触。

2. 在进食前务必确保食物和水源的卫生安全，避免食用被野鼠污染的食物或水源。

3.对于在微生物实验室工作的人员来说，更需要严格遵守防护措施，如佩戴手套、口罩和帽子等，以确保个人安全。

4.念珠状链杆菌对环境的抵抗力较弱，通过使用正常的环境消毒剂就可以有效地清除环境中的念珠状链杆菌。实验室必须做好消杀工作，以确保实验环境的卫生安全。

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总   结

由于念珠状链杆菌生长缓慢，常规方法难以鉴定，国内外对该菌的研究十分有限，临床上往往只能结合病史和临床表现进行推断6；而对于没有鼠咬史的患者，则更具有隐匿性7。

在处理这类患者样本时，实验室人员应确保标本培养时间得到适当延长，以便为细菌的生长提供最适宜的环境。这样不仅能够提高阳性培养结果的比例，还有助于提升实验室的整体检验水平。

随着微生物鉴定技术的不断进步，各实验室应当积极引进先进的病原学检测技术，如质谱检测等。这些先进技术将有助于提高实验室诊断的准确性和可靠性，从而更好地保障患者的健康。

我们应当积极主动地与临床医师进行沟通，结合病人的病史和临床表现，以更有效地协助临床诊断和用药。

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专家点评

袁娅 （阳春市中医院老年病科主任 副主任医师）：

本案例浅析旨在宣传由念珠状链杆菌引起的罕见病鼠咬热。于广大群众，对于有鼠咬史或鼠接触史的出现高烧不退时，不要盲目自行用药，要到正规且有开展微生物实验室的医疗机构就医，明确病因，对因治疗，才能痊愈。

临床医师应该加强患者病史的询问及详细的体格检查，还应该多与实验室工作人员沟通，对怀疑患鼠咬热的患者，临床医师可联系临床微生物实验室工作人员。

当遭遇鼠咬伤时，应立即用清水或肥皂水对伤口进行彻底冲洗，再使用碘伏进行消毒处理。为防止感染扩散，需尽量挤出伤口内的血液。此时，切记不要急于为伤口包扎，而应让其敞开以便于伤口愈合。若伤口深度较深或面积较大，要及时前往医院清洗和消毒伤口。此外，为预防破伤风感染，需接种破伤风疫苗。同时，鉴于老鼠可能携带汉坦病毒，为了防范出血热传染病的威胁，还应把出血热疫苗也接种上。

最后，还应合理有效的使用抗生素防止伤口细菌感染。

参考文献：

1：《实用临床微生物学检验与图谱》 陈冬科 孙长贵

2：Flion SP. Rat bite fever and Sreptolbuils mmiliformis[J].Cin Microlbiol Ierv ,2007 ,20(1):13 -22.)

:3：李梦东，王宇明实用传染病学[M].第3版北京:人民出版社,2005:1 008 -1009.

4：BARTLETT J G. ABX指南-感染性疾病的诊断与治疗[M]. 2版. 马小军, 徐英春, 刘正印, 译. 北京: 科学技术文献出 版社, 2016: 398-400.

5：《实用内科学》林果为 王吉耀  葛均波

6：麦文慧, 陈少金, 陈东科, et al. 念珠状链杆菌引起鼠咬热1例 [M]. 2019.

7：NEI T, SATO A, SONOBE K, et al. Streptobacillus moniliformis bacteremia in a rheumatoid arthritis patient without a rat bite: a case report [J]. BMC research notes, 2015, 8: 694.

作者：广东阳春市中医院 吴亮亮、黄伟

编辑：月下