警惕！来自尿液的警告

前言

尿液是机体代谢的产物之一，由肾脏生成，经输尿管、膀胱和尿道排出体外。正常人每昼夜排出的尿液总量在 1000~2000ml之间，平均1500ml，其中水是主要成分，占 95%~97%，溶质仅占 3%~5%。

尿液有形成分(urine formed elements) 又称尿沉渣，是指尿液中有具体形态的颗粒物质的总称。包括红细胞、白细胞、上皮细胞、肿瘤细胞、结晶、管型、微生物、寄生虫等主要成分。准确地判断这些成分，对泌尿系统炎症、肾脏疾病、肿瘤细胞筛查、肾移植患者术后监测具有重要意义。

案例经过

最近轮转到体液组学习尿液检验，在众多标本中一例异常结果引起了我的注意。患者老年男性，既往史有高血压，糖尿病，手术胆囊切除。尿10项结果：尿蛋白3+、尿隐血2+，尿液沉渣分析如图1所示。

图1

管型数4.96/ul，病理管型数3.02/ul，根据复检规则蛋白2+以上，结合患者年龄性别以及诊断，依据仪器输出的结果判断是否有其他管型存在。离心镜检，尿液S活体染色，低倍镜下可见大量管型，如图2。

图2

转高倍镜，镜下可见透明管型：两边平行、两端钝圆，形态平直、弯曲或扭曲，偶见少量颗粒。颗粒管型：管型中有疏密不同颗粒占1/3以上。红细胞管型：管型基质内含有数量不等的完整红细胞，红细胞紧密排列 ，如图3。

图3

查看患者当日其他检查:

l 胸部CT：

1. 双上肺陈日病灶，双肺散在少许慢性炎症,较前相仿。

2. 对比前片,原右肺中叶微小结节已吸收。

3. 右肺下叶少许局灶肺气肿。

4. 主动脉及冠脉多发钙化。

l 血压结果：

生化全套结果

患者空腹血糖7.56mmol/l↑，尿蛋白3+，尿沉渣异常，糖化血红蛋白、尿酸、肌酐、尿素在参考值范围内。结合患者有糖尿病史，高血压，高龄这几项风险因素让我联想到了一种疾病——慢性肾脏病（CKD），查阅慢性肾脏病的诊断标准，如图4。

图4

指南明确肾损伤标志至少要≥3个月，翻看历史结果，发现患者2020年尿沉渣同样出现异常，如图5。

图5

至此，从各项指标的分析中可以提示患者确实出现了慢性肾脏病。该病发病过程隐匿,患者通常在肾脏专科以外的科室就诊时发现，且发现时已是中晚期。慢性肾脏病（CKD）因其高患病率﹑高致残率、高医疗花费和低知晓率——“三高一低”的特征，已成为全球范围内危害人类健康的重要公共卫生问题。好在慢性肾脏病的患者如能够早发现﹑早治疗,病情可得到良好控制，甚至可以逆转，所以筛查CKD意义重大。

案例分析

管型是蛋白质、细胞及其崩解产物在肾小管、集合管内凝固而成的圆柱形蛋白聚体，是尿沉渣中对肾脏病很有诊断价值的成分，不同的管型对肾脏疾病的诊断有重要的提示意义。

管型形成机制和条件：

（1）尿蛋白质和 T-H 蛋白浓度增高：原尿中有清蛋白，T-H蛋白，这是构成管型的基质和首要条件，其中T-H蛋白最易形成管型的核心。

（2）尿浓缩和肾小管内环境酸化：尿浓缩可提高尿蛋白的含量，盐类增多，而尿酸化后又促进蛋白凝固、沉淀，由溶胶变为凝胶并进一步固化，致使尿流速减慢，促使肾小管远端形成管型。

（3）有可供交替使用的肾单位：病理情况下，也需要有交替使用的肾单位，使尿在肾单位的下部有足够停留时间，蛋白等物质才能浓缩沉淀形成管型。

1、透明管型

形态:透明管型一般呈规则圆柱体状,但大小、长短很不一致;通常两边平行,两端钝圆(有时一端可稍尖细),平直或略弯曲,甚至扭曲。参考值为0~1/LPF。透明管型偶尔可见于成人浓缩尿、激烈运动后等。病理情况：透明管型可见于发热、麻醉、心力衰竭、肾受刺激后。

2、颗粒管型

形态:颗粒管型内含大小不等的颗粒物,含量超过1/3 管型面积以上时,为颗粒管型。正常人尿中无粗颗粒管型。颗粒管型的出现和增多,提示肾脏有实质性病变。可见于脱水、发热,尤其多见于急性或慢性肾小球肾炎、肾病、肾小管硬化症、肾孟肾炎病毒性疾病、慢性铅中毒、肾移植急性排斥反应、药物中毒等。

3、红细胞管型

形态：管型中的红细胞常互相粘连而无明显的细胞界线,有的甚至残缺不全。正常尿中无红细胞管型。病理情况:见到红细胞管型,提示肾小球疾病和肾单位内有出血:可见于急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、肾出血、肾充血、急性肾小管坏死等。

总结

尿常规检查是医学检验“三大常规”项目之一，其因无创伤、易于获取及便于监测，对于排除和发现肾脏和泌尿道疾病、观察病程变化以及疗效的判断中有着重要的作用，被称为“无创肾活检”。管型作为尿液有形成分的一种，其大量出现往往提示肾脏有实质性损害。作为一名检验人员，我们要多留一份心眼，学会思考，积极沟通，才能更好的服务于临床和患者。

参考文献

[1] 闫立志主编. 尿液有形成分图谱新解及病例分析[M]. 长沙：湖南科学技术出版社, 2019.06.

[2] 中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会.中国慢性肾脏病早期评价与管理指南[J].中华内科杂志,2023,62(8):902-930.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20221013-00755.

[3] 高翔,梅长林.《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南(2022年版)》解读[J].中国实用内科杂志,2022,42(9):735-739.DOI:10.19538/j.nk2022090108.

作者：王喆诤 周宜娟 孙美珠

单位：福建省第二人民医院

编辑：糖糖