巧用凝血检查，化解患者肝脏“炸弹”

前言

患者中年女性，慢性起病，自诉既往有“丙肝”病史，发现肝占位5月余。此次住院影像学显示肝占位性质不明，入院检查又合并有凝血功能障碍、且血象结果显示白细胞有不明原因增高提示血液系统疾病可能，患者能否手术、凝血功能又缘何异常，是否合并血液系统疾病，此次入院由肝胆外科牵头，放射科、血液内科、检验科、输血科共同合作，层层解开患者身上的“秘密”。

案例经过

患者中年女性，慢性起病，以“发现肝占位5月余”为主诉。

入院查体：

T:36.5℃，P:78次/分，R:20次/分,BP:105/68mmHg，完善腹部影像学检查提示肝占位，且肝内肿瘤可能性大。期间无特殊不适，无腹痛、腹胀，无呕吐，无黄疸，无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无腹痛、腹胀，无畏寒、发热等不适。

实验室检查：

白细胞：23.54*109/L↑，血红蛋白浓度：95g/L↓，血小板：294*109/L；PT：12.9s，INR：0.97，APTT：65.3s↑，TT：32s↑，FIB：2.87g/L，D-Dimer：0.07ug/mL；

免疫固定电泳：

单克隆免疫球蛋白IgG阳性↑，单克隆游离轻链λ阳性↑；

生化指标：

总蛋白89g/L↑,白蛋白40.6g/L，球蛋白48.4g/L↑，肌酐87umol/L↑，尿素7.14mmol/L，尿酸431umol/L↑，其余大致正常。

由于患者血象异常，并且血液中含有异常的M蛋白，我们给予患者完善骨髓常规检查、APTT纠正试验、凝血因子活性测定、抗磷脂抗体等。

患者骨髓常规结果：

考虑类白血病反应

APTT纠正试验：APTT即刻混合及孵育2小时后混合均为未纠正，提示患者血液中含有因子抑制物或者循环抗凝物质

内源性因子活性检测：因子活性基本正常，与APTT纠正试验相符合

因子抑制物测定：

由于APTT纠正试验提示患者血液中含有循环抗凝物质，我们又进行了抗磷脂抗体相关检测：

TEG结果：

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案例分析：

临床医师分析：

患者血栓弹力图结果正常。APTT延长，TT延长，不能被正常混合血浆纠正，提示存在抑制物（非时间依赖）。凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ正常，无抗ⅩA因子。狼疮抗凝物检查结果正常。

鉴别诊断：

1.血友病：一般幼年起病，反复四肢关节肿痛，男性发病居多，凝血因子活性减低，该患者临床表现不支持；

2.维生素K依赖性凝血因子缺乏：服用抗凝药物或毒鼠药中毒可引起，INR增高，PT、APTT均可延长，患者无相关用药病史，凝血INR、PT正常，不支持。

追问患者病史，患者既往无易出血、难以止血病史，查体未见近期皮肤淤点瘀斑，无牙龈出血，活动性出血依据不足。

综上所述，患者无出凝血因子异常导致的手术禁忌症。建议术前常规备血；术中在保证手术效果前提条件下，尽可能减少组织损伤；术后迁入重症监护病房，密切观察出血体征。患者出院之后，血液内科门诊随访。

检验医师分析：

1.骨髓常规提示类白血病反应。

2.APTT多次检测均延长，予以行APTT纠正试验，结果提示ATPP延长不能纠正，且目前检查结果不支持凝血因子减少。

3.患者狼疮抗凝物质检测阳性，经确诊试验纠正后比值不支持风湿性疾病，患者近期无肝素用药史，考虑体内存在类肝素样物质可能性大。

4.患者虽然凝血指标异常，但血栓弹力图试验未见异常，且鱼精蛋白中和试验中TT延长可纠正，进一步证实患者凝血功能考虑类肝素样物质因素可能性大，出血风险低。

结论：

患者既往长期丙肝病史，肝占位诊断明确，存在手术指征。

术前凝血功能检测异常，但经过多次检测及会诊，现考虑存在类肝素样物质可能，患者血栓弹力图正常，手术出血风险小，可行手术治疗。患者择期已在气管插管全麻下进行腹腔镜肝左外叶占位切除术+肝动脉结扎术，手术顺利，术中出血量50ML，输血量0ML。

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知识拓展

通过查阅文献得知：

1.患者血液中含有异常的M蛋白，循环中异常增多的单克隆免疫球蛋白可引起血黏度增高、干扰血小板和凝血机制，是止凝血异常发生的关键。凝血相关的实验室检查指标异常较常见，APTT、TT等均可出现异常。

2.患者丙肝病史多年，此次入院又是由于发现肝占位数月。肝脏是机体代谢的重要器官也是凝血因子合成的重要场所，在凝血、抗凝系统保持动态平衡中起重要调节作用。当肝细胞损害到一定程度，导致肝功能不全时出现：蛋白质合成减低，致凝血因子合成减少，维生素K吸收障碍使维生素K依赖凝血因子的前体不能变成有活性的凝血因子(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)。同时肝素酶合成降低，肝素灭活能力下降，血浆肝素含量升高。其结果导致APTT、TT延长。

3.与常规凝血相比，TEG能观察样本的整个凝血过程，检测出被凝血酶激活的纤维蛋白原及血小板的活性。TEG与常规凝血相结合，可以准确表达围术期患者的出凝血状态及趋势，为临床医师提供一个真实的凝血印象进而指导治疗。

案例总结

APTT延长原因有很多，包括内源性因子缺乏 、使用抗凝药物以及血液中循环抗凝物质增多等；而TT延长则多为血液中含有肝素或类肝素类抗凝物质，血浆FIB水平降低或纤维蛋白（原）降解增多或有凝血酶抑制物存在也会导致TT延长。该患者并未使用抗凝药物，纤维蛋白相关指标正常，首先考虑患者血液中存在类肝素类抗凝物质，而 APTT纠正试验以及硫酸鱼精蛋白中和试验也证实了确实是由于血液中的某些类肝素类抗凝物质使得患者APTT及TT同时延长。本例患者虽然凝血指标异常，但血栓弹力图试验未见异常，当两者不一致时应该根据哪项指标判断患者出凝血状态，需要我们检验医师清晰的辨别，从而为临床医师提供宝贵的方向和线索。

专家点评

刘艳萍 副主任技师 柳州市人民医院检验科：

“检验科是临床的眼睛”。临床疾病的多样化与复杂化，有时会导致临床医生考虑疾病出现偏差，当出现异常凝血结果时，检验人员应充分利用实验室检测手段和相关指标，找寻患者异常结果的真相，为临床诊疗与诊断相关疾病提供帮助。

参考文献：

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[4]姚燕丹,黄松音,林少芒等.原发性肝癌凝血功能变化的临床价值[J].中国误诊学杂志,2004,4(8):1214-1215.DOI:10.3969/j.issn.1009-6647.2004.08.021.

作者：柳州市人民医院检验科    潘漩、覃国雷

编辑：月下