乏力？肝功能异常？警惕原发性胆汁性胆管炎！

前     言

自身免疫性肝病（AILD）是一组由机体自身免疫紊乱引起的且病因不明的慢性肝病, 表现为免疫系统异常攻击肝脏。主要包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）。

而原发性胆汁性胆管炎又名原发性胆汁性肝硬化。但由于其炎性本质，以及在大多数情况下未进展为肝硬化，故改名为“原发性胆汁性胆管炎”。

PBC是一种慢性非感染性的胆汁淤积性自身免疫性肝病，可能与遗传及环境等因素相互作用所导致的异常自身免疫反应有关，年发病率为( 0．23 ～ 5. 31) /10万，患病率为 ( 1.91 ～ 40.2) /10 万。

以往认为 PBC 在我国极为少见，然而随着对本病的认识不断加深以及 AMA 检测的逐渐普及，文献报道的PBC病例数快速上升。PBC病程较长，呈进行性发展，最终发展为肝硬化。因此，早期诊断和监测肝硬化至关重要，可以提高PBC的生存率和患病率。

案  例  经  过

患者男性，42岁，24天前无明显诱因出现恶心、呕吐，伴乏力、纳差、厌油腻，巩膜黄染，小便发黄，无呕血、黑便，无发热、畏寒，无腹痛、腹泻，未引起重视。22天前上诉症状加重，再次入院检查，查肝功能异常，患者就诊于中医科行中草药治疗，治疗后症状无明显缓解。为求进一步治疗再次来我院门诊，诊拟“肝功能不全”，遂于2023-05-04入我院消化内科。

既往史：平素身体良好，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，酗酒史，预防接种史不详，否认过敏史。

查体：肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌症阳性，蜘蛛痣可疑，腹软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾助下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音5次/分。

5月5日肝功能检查：白蛋白降低，球蛋白升高，直接胆红素升高，纤维结合蛋白降低，Y-谷氨酰转肽酶升高，前白蛋白下降，总胆汁酸升高，碱性磷酸酶升高，还有腺苷脱氨酶、谷草转氨酶和5核苷酸IGG、IGA都升高，补体3、补体4和胆碱酯酶降低。如下图：

甲肝、戊肝及感染八项结果都为阴性。如下图：

自身免疫性肝病相关抗体检查（免疫印迹法+间接免疫荧光法）：ANA阳性，核颗粒（1:1000），胞浆颗粒（1:320），抗线粒体抗体+++，抗可溶性肝/胰抗原抗体+，如下图：

HEP-2细胞

猴肝细胞

抗核抗体谱结果如下：

案  例  分  析

患者因恶心、呕吐、乏力伴纳差入院，当患者出现明显症状去医院检查时，辅助检查显示血清碱性磷酸酶、Y-谷氨酰转肽酶、天冬氨酸转氨酶和胆红素和总胆汁酸等升高等明显的肝功能异常。

鉴别诊断

1、胆汁淤积征：核磁共振显示，胆总管通畅，无明显扩张，肝总管、肝内胆管无扩张，结合生化检验指标和临床表现可排除胆汁淤积症

2、病毒性肝炎：根据病史，首先怀疑的是病毒性肝炎或者其他引起的肝功能异常，然后排查发现甲型肝炎、戊型肝炎及感染八项检查后，结果都是阴性，由此可排除病毒性肝炎的可能。

3、酒精性肝炎及排除酒精性及遗传代谢性肝损伤：根据生活史及遗传史大概可排除。平素身体良好，否认手术史、外伤史、输血史、酗酒史，否认家族类似疾病史，否认家族中有遗传病史，姑且先排除酒精性及遗传代谢性肝损伤。

4、干燥综合征也是自身免疫性疾病的一类，很多时候会跟原发性胆汁淤积在同时存在，血清抗SSA、抗SSB、RO-52阳性也可提示干燥综合征，但是临床表现会有不明原因的口舌干燥，皮肤干燥，龋齿频发，牙齿脱落，腮腺肿大，眼睛干涩，眼泪减少等等，按照PSS的诊断评分标准，还达不到PSS的诊断。

5、系统性红斑狼疮是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病，发病机制复杂，临床表现多样，发烧、乏力；关节、肌肉疼痛；皮疹、雷诺现象、光过敏、脱发、口腔溃疡、眼睛干涩、腺体肿胀；胸痛、胸闷、心慌、呼吸急促；头痛、精神异常、癫痫；贫血、血栓；肢体水肿、泡沫尿等。

对于系统性红斑狼疮的诊断，需要抗核抗体阳性，同时具备其他必须的临床和免疫学特征等才可诊断。该患者即使抗核抗体是阳性的，双链DNA也是阳性，可是缺乏临床症状，还是不能判断SLE。

5月6日患者检查自身免疫性肝病抗体（AIH）结果显示线粒体抗体 M2（AMA-M2）+++，而AMA-M2抗体对诊断PBC具有较高的特异性和灵敏度，该抗体诊断原发性胆汁性胆管炎特异度高达 95%，而乏力是原发性胆汁性胆管炎最常见和最虚弱的症状，80%的患者都有此症状。

疲劳与疾病的活动或阶段无关，在整个疾病过程中有忽强忽弱的趋势。根据PBC的诊断和共识，PBC的诊断标准下述3条满足2条，可诊断为PBC：

（1）碱性磷酸酶（ALP）升高等反映胆汁淤积的血清生物化学证据。

（2）血清高滴度抗线粒体抗体（AMA）/AMA-M2或抗sp100抗体、抗gp210抗体阳性。

（3）肝脏组织病理学提示非化脓性破坏性胆管炎和小叶间胆管破坏等改变。

肝胆胰脾超声显示弥漫性肝损害，考虑肝硬化超声改变。

而PBC病程较长，大致分为四个阶段。

第一阶段为临床前期: AMA 阳性，但生物化学指标无明显异常。

第二阶段为无症状期: 主要表现为生物化学指标异常，但没有明显临床症状。

第三阶段为症状期: 患者出现乏力、皮肤瘙痒等临床症状，从症状出现起，平均生存时间为5 -8年。

第四阶段为失代偿期: 患者出现肝硬化、消化道出血、腹水、肝性脑病等临床表现。

本例患者出院总结诊断原发性胆汁性胆管炎，而后，主治医师予用熊去氧胆酸（UDCA）、补充白蛋白等相关药物治疗后症状缓解，给予 UDCA 联合皮质激素治疗有助于改善血生化指标，患者病情平稳，要求出院。出院医嘱定期复查肝功能、肝脏超声等检查。

心  得  体  会

原发性胆汁性胆管炎是自身免疫性肝病中的一种，该病多累及中老年女性，常见乏力、皮肤瘙痒等症状。肝脏的病理改变主要是肝内小叶间胆管的非化脓性、破坏性炎症，致使小胆管狭窄、闭塞、消失，伴有门脉周围炎症、肉芽肿形成及肝实质碎屑状坏死，最终导致肝细胞破坏、肝纤维化、肝硬化和肝衰竭。

30%的患者无自觉症状，体检发现抗线粒体抗体(AMA)阳性、血清碱性磷酸酶和(ALP)升高、y-谷氨酷转肽酶(GGT)升高，随后数月或数年出现临床症状。

而熊去氧胆酸（UDCA）是治疗PBC（原发性胆汁性胆管炎）的一线药物，可改善PBC患者生化学指标、延缓疾病进展。

现在受生活环境、压力和饮食的各种影响，自身免疫性相关疾病越来越多，自身免疫性疾病是以免疫系统对机体自身抗原耐受降低，大量自身抗体和免疫复合物产生，最终导致多种组织器官功能不可逆受损为特征的一类疾病。所以需要我们及时发现它，诊断它，对症用药方可阻止疾病的进一步恶化。

参考文献

[1]原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)诊断和治疗共识(2015)[J].肝脏,2015,20(12):960-968.DOI:10.14000/j.cnki.issn.1008-1704.2015.12.004.

[2]刘红丽,杨永峰.原发性胆汁性胆管炎诊治——病理是否必需?[J].临床肝胆病杂志,2023,39(03):511-516

作者：闫丽君 河池市人民医院

编辑：熊熊