医学是共识，又是力求精准的科学，容不得所谓的“将就”与“仁慈”。

这是一个真实的案例。一个出生27天的新生儿，来到医院做儿保体检。于是，在做些常规的检查外，医生开了个肝功能、血常规的抽血化验。

当检验科的工作人员准备审核结果的时候，并没有发现异常，因为整张肝功能的化验报告单没有显示一个异常的结果，但是细心地的工作人员还是发现了一些端倪：这个新生儿的碱性磷酸酶却显示4U/L。按照工作经验来看，碱性磷酸酶在新生儿期怎么会这么低呢？在实验室人、机、料、法、环所有环节都没变更，质控在控的情况下，查看患儿标本，并无溶血，血清无纤维凝块，且标本量充足，随启动实验室复检程序进行复检（同一份标本），结果仍显示4U/L。是什么原因导致此患儿的碱性磷酸酶如此低呢？临床上碱性磷酸酶增高者多见，降低者实属少见。

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首先从碱性磷酸酶的生成、转运、代谢机制考虑

碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）是种含锌糖蛋白，广泛分布于人体的骨骼、肠、肾、肝、胎盘等组织，以肝最多。

碱性磷酸酶参与成骨作用、所以儿童ALP活性降低会影响骨骼发育，甚至骨骼发育停止，成为临床上的呆小症、软骨发育不全及恶质病。碱性磷酸酶参与胆小管、肠黏膜、肾小管等处物质的吸收和运转过程。重症慢性肾炎、儿童甲状腺机能不全、贫血会导致碱性磷酸酶活性的降低。碱性磷酸酶是需要经过肝脏，然后由胆汁排出，碱性磷酸酶测定是反映肝外胆道梗阻、肝内占位性病变和骨病的重要指标。

同时考虑到碱性磷酸酶生理性的异常：妊娠期、新生儿、发育儿童、进食高脂餐食或高糖饮食都会造成ALP的生理性增高。儿童在生理性的骨骼发育期，碱性磷酸酶活性可达正常人成人的 2-5 倍。母体血清 ALP 浓度随着孕周增加、胎盘成熟具有时间依赖性地升高，以晚孕期尤著，足月时达峰值并持续高水平直至分娩。妇女中以老年妇女ALP活性降低者为多见，可能与老年妇女绝经后雌激素分泌减少，影响骨质的再吸收，骨质疏松使血清ALP活性低下有关。

难道患者软骨发育不全？甲状腺功能低下？难道是低碱性磷酸酶血症？诊断这些疾病临床医生除了根据患者的临床表现，还需要借助X线扫描，血样检测，一旦血样检测，势必需要再次穿刺，而对于比较罕见的低碱性磷酸酶血症，明确诊断需要依靠基因检测。曾在一篇报道中看过：六例低碱性磷酸酶血症的患儿血碱性磷酸酶均明显降低（2~49 U/L），其中婴儿型4例，且预后较差[1]。这不仅加重了患者的经济负担，尤其在“谈癌色变”“谈基因恐慌”的年代，势必会在一定程度上造成患者家属的精神忧虑。

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在碱性磷酸酶检测的方法学上有没有导致结果偏低的影响因素？采样过程？不能吧？护士都是进过专业培训的。还是与护理沟通一下吧。

采血的护士告诉我：由于孩子太小，就采用了注射器抽血，抽的血量也不是太多，抽完后在打进采血管的时候，一不小心把血常规的打多了，生化的管子血量就比较少了，再抽吧，看着那么小的孩子，有点于心不忍，想着做个肝功，就从血常规的管子里吸了一点进去，想着凑合着做一下吧。老师，不是血钾才有影响么？

下面就血常规管中血样混入血清管中，对生化结果影响的原理及实验结论加以阐述。

血常规的紫头管，里面含有抗凝剂EDTA-K2.因为含有钾盐，所以对电解质中钾离子的检测影响很大。另外它含有EDTA，EDTA是一种金属离子的络合剂，能与金属离子配位结合而形成杂环（heterocyclicring），会抑制那些需要二价阳离子（Ca2+、Mg2+、Zn2+）的蛋白质的活性，对Ca 、Mg 、Fe等离子的测定都有很大的影响。由于ALP是含锌的糖蛋白、 LDH是含Zn离子的金属蛋白，所以EDTA会和LDH、ALP 竞争抢夺Zn2+或者直接螯合上去使其失去活性。所以与血清生化检测值比较，EDTA-K2抗凝血浆的LDH、碱性磷酸酶(ALP)均明显降低(P<0.05)[2] 。

另有文献报道EDTA-k2抗凝血浆与血清相比：钾、钙、镁、铁、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶及尿酸结果在两组间差异明显 (P<0.05) , 而钠、氯、谷丙 (谷草) 转氨酶、胆固醇、甘油三酯、尿素氮、肌酐、总蛋白 (球蛋白) 、肌酸激酶在两组间差异无统计学意义[3]。

通过分析：我们知道了本例中碱磷酶降低的真正原因。下一步就是如何好好与家属沟通重新采血复检了。这个时候让新生儿重新抽血，沟通的难度是可想而知的。经重新采样复检：患者ALP:132U/L。差距可谓是如此之大呀?

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通过这次案例：我们应该深思，知识的匮乏有多可怕，知识的贮备需要的不是一知半解，而是知其一也要兼顾其二。平时更应该强化培训，让工作实际融入到培训中，而不是一味的照本宣科。

检验与临床，检验与护理之间都有着密不可分的关系，精准的检验结果必然为临床提供有力的治疗方向，疗效观测。而精准的检验结果除了精准的仪器、检验人员的专业技能外，还必须要有护理人员对检验的认知度。这就包括采集标本前对采集对象的宣教，采集标本时对检测项目的认知度，涉及检测项目的影响因素等等。这就是我们通常所说的前处理的环节，这一环节是保证检验结果精准的第一要素。

作为检验人员：我们应该从工作中积极发现与结果有关联的一切因素，并把有价值有意义的发现宣讲到位。我们不能因为所谓的“仁慈”，而故意的“将就”。凡事不能总是“我以为”、“我觉得”，我们追求的是一种共识，一种在漫长的发展中人类对身体的认知和对疾病的治疗经验不断总结、不断试错、不断更新中达成的一种共同认识。我们要尊重真理。尽可能的避免错误的发生。只有在持续改进，才能不断前进。持续深化以“病人为中心”的理念，开展以“强基础、提质量、促发展”为主题的服务行动。最后思考问题更要全面，不能因为看了几例罕见的疾病，就毫无来由的往上面去靠，去猜测，而忽略了最简单的细节。不管什么时候，都不要忘记有时候你的“将就”与“仁慈”，可能会造成无法弥补的损失。

参考文献：

[1]刘敏, 赵耘, 梁学军 低碱性磷酸酶血症六例临床和基因分析 中华儿科杂志,2021.,59(03):218-222

[2]刘颖, 王铁山, 刘珍清 不同抗凝剂对大鼠血液生化指标测定结果的影响[J]. 实验动物与比较医学, 2019, 39 (05): 415-417+422.

[3]张慧华, 姜建春, 赵燕飞. 血常规EDTA-K2抗凝血浆测定生化指标的结果探讨[J]. 中国农村卫生事业管理, 2011, 31 (11): 1151-1152

作者：冯彩滑（青海红十字医院检验科）

编辑：种一棵树