“鬼影”杆菌，温故而知新

前言

肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病，是严重威胁人类健康的疾病，WHO 在《2021 年全球结核病控制报告》中指出，我国作为30个结核病高负担国家之一，其发病数及新发耐多药结核病发病例数仅次于印度，高居世界第二[1] 。

因此，结核病的早期诊断，成为我国防控结核病至关重要的一步。

检验人员熟练掌握结核杆菌的形态学特征，对早期发现结核杆菌尤其重要。

现报告一例肺泡灌洗液细胞学检查发现大量“鬼影”杆菌，加做抗酸染色，见大量阳性杆菌，后续追踪患者抗结核抗体、利福平耐药实时荧光定量核酸检测 (GeneXpert MTB/ＲIF 检测)、宏基因测序NGS、结核γ- 干扰素释放试验等检查均为阳性，诊断肺结核明确。

案例经过

唐某，女性，82岁，3月前患者开始出现阵发性咳嗽，咳少量黄白色粘液痰，后咳嗽逐渐加重，偶有右侧胸部隐痛，1周前开始出现声音嘶哑，无明显咽痛、发热、盗汗、恶性等不适，为求治疗入我院。

既往史：既往体健。

体格检查：T:36.9℃，P:93次/分，R:20次/分,BP:130/90mmHg；神清合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，右肺呼吸音低，可闻及少许湿啰音，心率93次/分，律齐，无杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。双下肢不肿。病理征未引出。

辅助检查：肺部CT增强:右中肺不张并右中肺支气管狭窄粘连炎性变及右中叶炎症（中叶综合征），建议短期治疗后复查以及支纤镜进一步检查。右下肺感染。主动脉硬化。肝多发囊肿。左肾囊肿。胆囊结石，胆囊炎。

入院诊断：1.右肺中叶肺不张（查因:炎症？结核？肿瘤？）

2.肺炎

3.右中肺支气管狭窄

4.多发性肝囊肿

5.单纯性肾囊肿

6.胆囊结石伴胆囊炎

7.主动脉硬化

实验室检查：

1. 动脉血气分析:氯108mmol/L↑，酸碱度7.425，氧饱和度97.6%，标准碳酸氢根26.1mmol/L，碳酸氢根浓度26.0mmol/L，二氧化碳分压40.4mmHg。

2. 血常规:白细胞计数5.69×10^9/L，红细胞计数4.25×10^12/L↓，血红蛋白浓度126.0g/L↓，中性粒细胞百分数69.4%。

3. 生化：:丙氨酸氨基转移酶59U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶43U/L↑，总蛋白62.8g/L↓，白蛋白35.6g/L↓。心肌酶谱常规乳酸脱氢酶312U/L↑。

4. 免疫：结核抗体IgG:结核抗体IgG阳性↑。

5. 其他：肿瘤标志物:细胞角蛋白19片段2.590ng/ml↑。凝血功能:纤维蛋白原5.11g/L↑，D-二聚体0.77mg/L FEU↑。隐血试验(粪便):隐血阳性↑。红细胞沉降率48.00mm/h↑。超敏C反应蛋白、电解质、肾功能、空腹葡萄糖、血脂、降钙素原、血清神经元特异烯醇化酶、鳞状上皮细胞癌抗原、胃泌素释放肽前体、癌胚抗原、输血前、尿常规、新冠肺炎核酸检测、大便常规、痰涂片正常。

心电图        

 1、窦性心律

2、完全性右束支传导阻滞。

3、V4～V6导联ST段上抬

肺泡灌洗液细胞学检查：

肺泡灌洗液瑞-吉染色油镜下形态：杆菌“鬼影现象”（箭头所示图1-4）抗酸染色见大量阳性杆菌（图5-8）

案例分析

患者老年女性，咳嗽咳痰三个月伴声音嘶哑一周，肺部CT增强提示右中肺不张并右中肺支气管狭窄粘连炎性变及右中叶炎症。肺泡灌洗液细胞学检查涂片见大量“鬼影杆菌”，“鬼影”杆菌是指我们常说的结核分枝杆菌，因分枝杆菌属的细菌细胞壁脂质含量较高，大量分枝菌酸（mycolic acid）包围在肽聚糖层的外面，可影响染料的穿入，所以分枝杆菌在普通瑞-吉及革兰染色下难于着色，从而只显现出细菌轮廓，就是我们所说的鬼影。

肺泡灌洗液涂片加做抗酸染色后见大量阳性杆菌，报告临床，临床完善结核病相关检查，最终诊断肺结核，患者经抗结核治疗后，病情好转出院。

分枝杆菌一般用萋尼（Ziehl- Neelsen）抗酸染色法，以5% 石炭酸复红加温染色后可以染上，但用3%盐酸乙醇不易脱色。再加用美蓝复染，则分枝杆菌呈红色，而其他细菌和背景中的物质为蓝色[2]。

总结

目前，结核病的临床诊断主要是依据临床症状、影像学特征和实验室检测三个方面，而结核病实验室的检测技术又分为病原学诊断技术、分子生物学技术及免疫学方法[3] 。

病原学检查在诊断结核病一直发挥着重要作用，结核病患者的肺泡灌洗液细胞学检查涂片淋巴细胞及中性粒细胞可见不同程度增多，背景易见大量坏死颗粒，片尾易见多核巨核细胞；

结核分枝杆菌是细长、直或稍弯曲、两端钝圆的杆菌，长约1-4um，宽为0.3-0.6u，瑞-吉或革兰染色，结核分枝杆菌不易着色，呈透明状，俗称“鬼影”杆菌。

若在呼吸道标本中发现类似细菌，需要加做抗酸染色，结核分枝杆菌抗酸染色呈粉红色细长略弯曲的形态[4]。

抗酸染色找到病原体是帮助临床诊断疾病最简便、经济、快速的方法。但抗酸阳性杆菌不局限于结核分枝杆菌，还可见其他类别的分枝杆菌。

比如风分枝杆菌、牛分枝杆菌，分枝杆菌的有很多的亚型，由于我国非结核分枝杆菌病发病较少，故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。

参考文献:

[1] World Health Organization． Global tuberculosis report 2021［Ｒ］．Geneva:WHO2021．

[2] .李明远，徐志凯, 医学微生物学. 人民卫生出版社, 2015: 163-175

[3] Abdurrahman ST，Mbanaso O，Lawson L，et al． Testing pooled sputumwith Xpert MTB/ＲIF for the diagnosis of pulmonary tuberculosis toincrease affordability in low－income countries［J］． J Clin Microbiol，2015，53(8):2502－2508.

[4] 闫立志. 郑磊 .蔡绍曦主编呼吸系统细胞学检验诊断图谱.人民卫生出版社

作者：  孟小龙  刘苏   常德市第一人民医院检验科

编辑：糖糖