​结核γ-干扰素释放试验结果不确定竟然是这个原因

结核病(Tuberculosis)是由结核分枝杆菌(_Mycobacterium tuberculosis_)引起的一种慢性感染性疾病。结核菌可能侵入人体全身各种器官，但主要侵犯肺脏，称为肺结核，除肺外尚可侵袭浆膜腔、淋巴结、泌尿生殖系统、肠道、肝脏、骨关节和皮肤等多种脏器和组织，统称肺外结核[1]。

结核分枝杆菌γ-干扰素释放试验（TB-IGRA）其检测原理：机体感染结核分枝杆菌以后，存于血液中的特异性T淋巴细胞会在机体再次接触结核分枝杆菌特异性抗原时，产生和分泌相应的细胞因子干扰素γ，实验室通过检测γ-干扰素的量来判断机体是否存在结核分枝杆菌的感染。

两种结核分枝杆菌特异性抗原：

ESAT6是一种早期分泌的抗原，由结核分枝杆菌分泌并被释放到其外囊膜中。它在结核菌感染早期起到重要作用，因此被称为“Early Secreted”（早期分泌性抗原靶6）。

CFP10是一种细胞外蛋白质，在结核分枝杆菌的培养滤液中发现，因此得名“Culture Filtrate Protein”（培养滤液蛋白质）。

结核分枝杆菌γ-干扰素释放试验（TB-IGRA）的临床应用：

TB-IGRA适应证主要包括结核潜伏感染（latent tuberculosis infection，LTBI）的诊断和活动性结核（active tuberculosis，ATB）的辅助诊断，与传统结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST）相比具有很多明显优势：

（1）仅需患者抽血即可获得结果。

（2）特异度高，不受卡介苗接种及大多数非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）的干扰；

（3）使用单一阈值作为阳性判断标准；

（4）速度快，采血20-25小时后即可获得结果，更适用于疫情检测和流行病学筛查。目前TB-IGRA已作为世界卫生组织（world health organization，WHO）推荐的用于诊断MTB感染的体外免疫学方法，2017年我国肺结核诊断行业标准（WS 288-2017）增加了TB-IGRA作为免疫学检查的手段之一[2]。

结核分枝杆菌γ-干扰素释放试验（TB-IGRA）的结果解释：

阳性结果：

1、既往患有结核病：有明确结核病史或结核病证据（肺内钙化灶或陈旧性结核病灶），目前无结核病中毒症状，TB-IGRA阳性提示既往患有结核病；

2、活动性结核病：有典型临床症状和体征，以及支持结核病影像学特点，TB-IGRA阳性提示有活动性结核病；

3、潜伏性结核感染（LTBI）：临床无结核病中毒症状和体征，胸部影像学检查正常，TB-IGRA阳性，临床诊断LTBI；

阴性结果：

排除结核分枝杆菌感染：TB-IGRA检测所用抗原为结核分枝杆菌特异性抗原，检测结果特异性高，TB-IGRA阴性结果，提示患者机体没有结核分枝杆菌致敏的T淋巴细胞，受检者目前无MTB感染。

不确定原因分析:

1.阴性对照（N管）检测值＞5000pg/ml：近期机体感染，体内γ-干扰素升高；或近期接受γ-干扰素治疗。

2.阳性对照-阴性对照（P-N）＜20pg/ml(T-N＜14或＜N/4)

• 免疫能力极其低下如CD4细胞水平过低，尤其CD4细胞＜100cells/μL；
• 受试者对P管中PHA不敏感。

结核分枝杆菌γ-干扰素释放试验（TB-IGRA）操作流程：

根据试剂说明书进行结果判读:

本实验室事件分析，近期临检组收到消化内科一份TB-IGRA样本，按SOP操作进行结核分枝杆菌γ-干扰素释放试验（TB-IGRA）。此次检测结果为阳性对照管（P）>5000；阴性对照管（N,本底对照）>5000；检测管（T）4022.57；本底管>5000，本次结果不确定。

当班人员立即联系临床医生，患者男性，42岁，临床表现及影像学报告高度怀疑是结核感染。医生否认该患者免疫抑制剂使用史，否认患者免疫应答功能欠缺。血细胞分析显示白细胞总数9.8x109/L（正常参考范围），淋巴细胞总数4.1x109/L（正常参考范围），淋巴细胞比例41.8%（正常参考范围），流式仪淋巴细胞亚群分型显示T淋巴细胞总数为4000/uL↑，B淋巴细胞总数为171/uL（正常参考范围），NK细胞总数为358/uL（正常参考范围），肝肾功指标大体正常。

那是什么原因导致本次结果不确定？检验科当班老师核实仪器运行正常，当天质控均在控，反应曲线良好，确认检验过程无操作失误。经组内老师资料查阅及可能原因排除，也与仪器工程师核实，我们最终怀疑可能是采血护士用错了采血管子对结果造成了影响。院内有2种肝素抗凝真空采血管，一种国产肝素采血管，另一种BD肝素采血管。试剂说明书也明确推荐结核分枝杆菌γ-干扰素释放试验（TB-IGRA）采用BD肝素抗凝管，我们检验科也要求用BD肝素采血管，可能护士采血时用错了管子。

因真空采血管制造工艺的差别，进口BD采血管对内毒素(Endotoxin)的清除较国产采血管更为彻底，内毒素是革兰氏阴性细菌细胞壁中的一种成分，叫做脂多糖。内毒素只有当细菌死亡溶解或用人工方法破坏菌细胞后才释放出来，内毒素残留对细胞培养的影响较大。

为验证猜想，我室检验科老师经与医生协商后决定再次采血两管，一管为BD进口采血管子，另一个为国产采血管子，同时再次培养检测。两管再次检测的结果如下：

国产管子：阳性对照管（P）>5000；阴性对照管（N,本底对照）>5000；检测管（T）>5000；检测结果判读依然为不确定。

进口BD管子：阳性对照管（P）>5000；阴性对照管（N,本底对照）3.85；检测管（T）889.80；检测结果判读为阳性，此结果最终报告临床，并告知该科室护士结核分枝杆菌γ-干扰素释放试验（TB-IGRA）项目需得用BD肝素采血管。

心得：判定不确定结果是TB-IGRA项目的应用局限性之一，像本案例中采血管子引起的结果不确定，需检验人员做排除。一般情况下不确定结果主要还是与患者处于免疫抑制状态有关，此时需结合临床表现、肺结核患者的密切接触史和暴露程度等具体情况进行临床综合评估。

作者：成都大学附属医院检验科 陈敏

编辑：月下

参考文献：

[1] γ‐干扰素释放试验在中国应用的建议[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2014, 37(10): 744‐747.

[2]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会, 肺结核诊断(WS+288‐2017) [S]. 中华人民共和国卫生行业标准, 2017.