孕妇乙肝感染与新生儿乙肝感染的关系

我国女性乙肝患者约占乙肝患者的45% ，育龄期女性 HBsAg阳性率高达 6%。由于婴幼儿免疫力较差，各种功能发育不健全，容易受到乙肝病毒的感染。新生儿感染乙肝病毒后，95% 的患儿成为慢性病毒携带者，即使是儿童时期感染，也约有 20% 的患儿成为慢性乙肝病毒携带者。因此我们需要关注新生儿乙肝感染问题，及时采取有效措施进行预防和干预。

一、乙肝感染情况简介

1.潜伏期：45～160d，平均120d。

2.发病过程：

①从初始症状到出现黄疸阶段（前期）通常持续3～10d；

②黄疸阶段持续1～3周；

③恢复期；

3.临床表现：厌食性恶心呕吐、上腹痛、发烧、头痛等；黄疸出现、淡色粪便、肝压痛；不适感和疲劳感可持续几个星期或几个月。

4.转归：

①由于表面抗体的产生而建立起了对再次感染的免疫能力，结果机体得到恢复；

②而那些未能建立起免疫能力的个体则成为慢性乙肝感染者或称之为带病毒者。

5.并发症：肝源性糖尿病、肝硬化、脂肪肝及肝炎后高胆红素等

6.治疗：

①原则策略：以抑制乙肝病毒为主，减少患者肝细胞炎症坏死和肝纤维化，减少和延缓肝脏失代偿、肝硬化等并发症。包括抗病毒、抗炎、调节免疫、抗氧化、抗纤维化及对症治疗等。

②药物：临床上常用的抗乙肝病毒药物主要包括替诺福韦 16 酯、替比夫定、拉米夫定、干扰素、恩替卡韦、阿德福韦酯等。

③注意事项：在服药期间需要戒烟戒酒，忌食辛辣油腻的食物等。

二、新生儿 HBV 感染的传播途径

1.宫内传播

HBV宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发育的过程中感染了母体携带的HBV。

首先，目前宫内感染没有统一诊断指标，多数学者认为新生儿出生后 24 h 内在主动和（或）被动免疫预防实施前，外周血HBsAg和（或）HBeAg 阳性可判断为宫内感染。

其次，HBV 宫内感染机制尚不明确。胎盘感染学说认为，HBV感染胎盘后，HBsAg 介导的免疫复合物反应使部分绒毛纤维样坏死、通透性增加，导致病毒穿透胎盘屏障感染胎儿。其宫内感染率与胎盘中病毒复制活跃程度呈正比。研究发现，在胎盘组织的滋养层细胞、绒毛间质细胞核、毛细血管内皮细胞中均可见 HBsAg阳性细胞。说明 HBV 可以感染胎盘细胞。

值得注意的是，胎盘的HBV感染与母亲血中HBV-DNA表达呈显著相关。

预防：孕前或术前监测孕妇外周血HBV-DNA水平，对预测和预防宫内感染有重要的临床意义。

2.产时传播

生产时属于乙肝母婴传播的主要途径：婴儿通过产道时，吞咽了含有乙肝病毒的母血、羊水或阴道分泌物等导致。

预防：严格执行消毒隔离机制；防止生产时受伤；避免新生儿吸入羊水等。

3.产后传播

新生儿与母亲频繁接触，可通过唾液等传播乙肝病毒。

预防：新生儿出生后肌肉注射高效免疫球蛋白以及乙肝疫苗。

三、乙肝母婴传播的预防和阻断

1.HBV-DNA 与乙肝母婴传播概率呈正相关。

2.对高乙肝病毒载量孕妇给予抗病毒治疗，使其HBV-DNA维持在较低水平。高乙肝病毒载量孕妇孕中晚期接受抗病毒治疗后新生儿的乙肝感染率明显降低，阻断率极高。

3.新生儿在出生24h内注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗进行规范的联合免疫，可有效预防乙肝母婴传播。

所有乙肝病毒表面抗原阳性孕产妇所生新生儿，均应于出生后24小时内（最好是12小时内，越早越好）注射乙肝免疫球蛋白100国际单位。注射方法为肌内注射。注意必须与乙肝疫苗的注射部位不同，不可与乙肝疫苗吸入同一注射器内注射。

4.母乳喂养不会增加乙肝的感染率。

5.经阴道分娩的新生儿比剖宫产出生的新生儿有更高的 HBV 感染率， 故认为剖宫产是阻断HBV母婴传播的有效措施。

四、孕妇乙肝病毒复制状态与新生儿 HBV 感染的关系

HBV在母体内复制活跃程度是影响乙肝母婴传播最重要的因素

★其指标有HBeAg阳性状态和HBV-DNA含量

1.HBV-DNA是反映病毒在机体的复制和宿主传染性的直接指标

随着母血HBV-DNA水平的增高，婴儿被感染的危险性也呈增高趋势。

2.HBeAg是分泌型的核壳蛋白，实际上是 HBV 复制的间接指标。

①HBeAg 的存在代表 HBV 复制活跃，其血液的感染力也很强，因而胎儿更容易受到感染；

②母血中HBeAg多肽片断能与IgG结合通过胎盘进入胎儿血循环，从而引起胎儿机体对HBeAg的T细胞耐受，T细胞耐受导致了免疫功能低下。在这种情况下，暴露于高浓度母血HBV的胎儿就更容易被感染。这可能是HBeAg阳性孕妇所生婴儿发生宫内感染危害性高的原因。

★因此母亲HBeAg阳性、HBV-DNA 含量≥104（copies／ml）为新生儿出生时发生 HBV 感染的危险因素。

五、HBV的易感性

HBV感染的对象具体为易被HBV感染的人群，该人群机体对HBV的免疫识别和清除能力差，当接触 HBV后易被感染并转为慢性携带，当这些人的基因遗传给子代时，可能发生如下几种情况：

●如配偶对HBV免疫能力强（感染后自行清除HBV并产生抗体）则大部分子代可避免被感染；

●如配偶对HBV的免疫能力一般，则子代将有约1/2被感染并携带HBV;

●如配偶对HBV的免疫力较弱，则子代几乎均可被HBV感染。同时这些易感人群对HBV疫苗的总体反应比一般人要弱，抗-HBs衰减较快，故接种HBV疫苗宜加大剂量，必要时增加接种次数.

六、新生儿接种乙肝疫苗免疫效果及影响因素

1.健康人接种疫苗后会有 5%-15% 不会产生乙肝抗体，即所谓低应答或者无应答等情况。

2.母亲 HBsAg阳性以及父亲HBeAg阳性者，新生儿存在一定的潜在感染因素，因此会导致乙肝疫苗应答低下，疫苗接种时间延期会导致免疫效果差，尤其是第一针与第二针延期时间越长，免疫无应答效果越明显，故建议全程接种完成后1个月进行抗体滴度检测，以便决定是否需要采取进一步的预防措施。

七、乙肝免疫球蛋白阻断母婴垂直传播机制

1.妊娠20周后，胎盘滋养层细胞具有主动将IgG型抗体转给胎儿的功能。HBsAg 阳性孕妇孕期注射HBIG，HBsAb可通过胎盘到达胎儿体内，使胎儿在宫内获得被动免疫而减少HBV 感染。

2.HBIG对机体乙肝病毒感染引起的免疫缺陷状态有调节作用。HBIG通过增加Th1型细胞的活化，促进体内干扰素、IL-12的分泌，有利于孕妇体内HBV的清除，降低体内HBV－DNA的含量，有效降低胎儿HBV感染率。

3.HBV携带的孕妇产前多次注射HBIG，能显著降低HBsAg滴度和病毒数量，原因为HBIG可与HBV结合，激活补体系统，增加机体免疫，快速清除HBV。

4.HBIG有聚集HBsAg作用，并能增强乙肝疫苗的免疫原性，对获得一定量HBsAb的新生儿注射少量乙肝疫苗，可以产生继发免疫反应，较原发免疫反应所产生的抗体出现时间早，且抗体滴度高。

5.孕产妇注射乙肝免疫球蛋白没有预防母婴传播作用。

八、新生儿乙肝五项检测结果中乙肝表面抗原阳性的罕见模式分析

1.新生儿接种乙肝疫苗后乙肝表面抗原的高峰值出现在接种后 2～3 天。

高达76.9%的新生儿表现为HBsAg单项阳性的罕见模式，亦有同时伴有乙肝表面抗体低值阳性的罕见模式。

2.HBsAg阳性与黄疸无关。当新生儿乙肝五项检测出现单独HBsAg阳性或者伴HBsAb阳性的罕见模式时，可能不是乙肝病毒感染的标志，是由于乙肝疫苗接种导致的一过性假阳性。医生应根据临床表现综合判断，考虑到接种乙肝疫苗的影响，建议两周后复诊。

九、总结

1.加强婚前、孕前、产前检查重要性的宣教。

2.完善并督促孕妇进行规范的产前检查。

3.对于在产前检查中发现的HBV携带的孕妇要根据规范及指南进行及时有效的干预，尽量避免新生儿HBV感染的发生。

4.对于携带HBV的产妇还应做好卫生健康方面的宣教，避免在新生儿喂养过程中发生HBV感染

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作者：黄潇苇

编辑：阿毛