MCV正常，居然是巨幼细胞性贫血

前言

巨幼细胞性贫血（MA）是由于脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一种贫血，主要由于缺乏维生素B12/叶酸所致。临床表现为贫血象，可有轻度溶血表现，常伴消化道症状，若维生素B12缺乏引起的可有神经系统症状。实验室检查可见大红细胞性贫血；白细胞及血小板常减少，中性粒细胞核分叶过多；骨髓红系呈巨幼变，粒系及巨核系亦可出现巨幼变。

案例经过

夜班，发现某患者生化标本其他项目都出了结果，Hcy却是空白，机器一看，报“D”，提示“反应OD超出最大ID范围”，于是稀释10倍后检测，结果如图1

图1 部分生化结果

该患者Hcy值174.3umol/L，为重度高Hcy血症。一般认为，Hcy与心血管疾病、高血压、肾脏疾病、糖尿病并发症、骨损伤、肝脏疾病、肿瘤、妊娠等密切相关[1]。该患者是哪一种呢？结合其他生化检查如图2

图2 生化结果

可见该患者肝功、肾功、血脂、心肌酶项目大致正常，仅LDH稍增高。

查病历：患者男，51岁，贫血4月，2月前开始出现纳差，厌肉类、厌油腻食物，无恶心、呕吐，无黄疸，未予重视无诊治，2天前患者行走时出现冒冷汗、晕厥，碰撞右侧额部，数秒后恢复清醒，体位改变后出现头晕，无肢体抽搐、口吐白沫，无双眼向上凝视，无大小便失禁，无胸闷、胸痛、心悸等不适。否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，具体预防接种史不详。体温:36.5℃，脉搏:70次/分，呼吸:20次/分，血压:124/75mmHg。临床诊断为“贫血查因”。

病历未见引起高Hcy血症的常见几项疾病的对应临床表现，而Hcy代谢受到叶酸和维生素B12的影响，那是巨幼细胞性贫血吗？查患者血常规结果如图3

图3 血常规结果

血常规提示中度贫血，MCV正常，是正细胞性贫血，而非大细胞性，难道不是巨幼贫？随即看到RDW很高，还是推片看看吧。涂片见红细胞大小不一，形态多样，小红细胞及大红细胞均易见，部分红细胞中心浅染区扩大，过分叶中性粒细胞易见（5叶及以上者占21%），如图4-5

图4 血涂片 瑞氏×1000

图5血涂片 瑞氏×1000

难道是小细胞低色素性贫血合并MA？生化结果铁和可溶性转铁蛋白受体结果正常，那大概率是地贫合并巨幼细胞性贫血了。追踪后续结果如图6-7

图6 叶酸、维生素B12结果

图7 地贫基因结果

该患者经治疗1个月后复查结果如图8-9

图8 HCY复查结果

图9 贫血三项复查结果

案例分析

1. 叶酸在人体内还原成四氢叶酸,结合甲基生成5,10-亚甲基四氢叶酸，再不可逆地生成5-甲基四氢叶酸，通过维生素 B12转运将甲基供给Hcy生成甲硫氨酸[1]。所以叶酸和(或)维生素B12缺乏会导致Hcy代谢异常，使之升高。

2. 同型半胱氨酸（Hcy）是一种含疏基的氨基酸，是甲硫氨酸和半胱氨酸代谢的中间产物。血液存在的Hcy大部分以蛋白结合方式存在，小部分处于游离状态。正常情况下，Hcy在体内能被分解代谢，水平较低。空腹血浆总Hcy水平正常值为5-15umol/L，理想值<10umol/L，将空腹血浆浓度15-30、31-100及＞100umol/L分为轻、中、重度高Hcy血症。

3. 在Hcy增高时需同时开展叶酸叶酸、维生素B12、叶酸代谢基因检测，以明确血Hcy升高的原因。

4. MCV增高不是诊断MA的必须条件，维生素B12和叶酸缺乏的患者可能合并缺铁或地贫，可能使大细胞性贫血变为小细胞或正细胞性贫血[2]，本案例便是如此。血涂片可观察红细胞形态变化，并可观察中性粒细胞核多分叶情况，对于MCV正常的疑似巨幼细胞贫血显得尤为重要。

5. 血清总维生素B12检测方便，但不能完全代表胞内维生素B12水平，维生素B12功能严重缺乏时测定血清维生素B12可能正常甚至增高，所以Hcy也是判断维生素B12状态的有用指标。

6. 正常人群血清内LDH含量极少，细胞坏死后LDH可释放入血，MA时由于DNA合成障碍，不同阶段的幼红细胞和大红细胞生存期较正常细胞明显缩短，极易发生原位溶血，容易导致LDH增高，联合Hcy水平在MA诊断中有一定价值[3]。

总结

巨幼细胞贫血在临床并不少见，但若只看血常规大细胞性贫血会比较容易被误判或忽略，我们检验工作者在审核报告的过程中，如果发现巨幼细胞贫血的“蛛丝马迹”，要及时通知到临床医生，使临床医生和患者少走一些弯路。

参考文献

[1] 中国营养学会骨健康与营养专业委员会,中华医学会肠外肠内营养学分会,中国老年医学学会北方慢性病防治分会.高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2020,7(3):283-288.

[2] 沈悌,赵永强.血液病诊断及疗效标准[M].第四版.北京:科学出版社，2018:12-15.

[3] 张义霞.乳酸脱氢酶与同型半胱氨酸联合检测对巨幼细胞性贫血的诊断价值分析[J].基层医学论坛,2021,25(34):4925-4927.

作者：刘继（中山市博爱医院）

编辑：种一颗树