不容忽视的“抱团小子”--侦破一例EDTA依赖性假性血小板减少症

前    言

EDTA依赖性假性血小板减少症(EDTA-dependent pseudo thrombocytopenia，EDTA-PTCP)是抗凝剂EDTA诱导血小板GPllb/lla构象变化，暴露抗原表位，自身抗体IgM/lgG与血小板表面的GPIb/llla的抗原表位相结合，导致血小板凝集，并且使血液分析仪检测血小板时出现数量假性减少的现象。

EDTA-PTCP是血小板假性减少的主要原因之一，容易被忽略、漏诊、误诊，引起相应的过度诊治，需要予以关注。本文分析1例患者由于镜下发现血小板抱团成聚集现象，而及时侦破一例EDTA-PTCP。

案 例 经 过

患者，男，65岁，在2023年10月30日因“精神异常半月余”为主诉入院。该患者查体无皮肤黏膜出血，无皮肤紫癜等临床症状，无凝血系统疾病。实验室初步检查血常规显示，白细胞计数8.07×10^9/L，红细胞3.36X10^12↓，血红蛋白104g/L↓，血小板计数34X10^9/L↓，见图1。仪器报警提示血小板聚集、存在大血小板。立即推片染色镜检，发现镜下血涂片片尾及边缘有大片血小板聚集。我们高度怀疑患者为EDTA-PTCP，跟临床和患者沟通，并要求临床护士按照静脉采血法操作规程，使用EDTA-K2 抗凝管、枸橼酸钠抗凝管重新采血，实验室工作人员立即上机，并记录0min、10min、30min、60min的血常规检测结果，EDTA-K2 抗凝管血小板数分别为46、44、48、43，见图2。枸橼酸钠抗凝管血小板数分别为141、135、134、127，见图3。

图1血常规结果

图2 EDTA0min、10min、30min、60min血小板计数值

图3 枸橼酸钠0min、10min、30min、60min血小板计数

EDTA-K2 抗凝管、枸橼酸钠抗凝管分别推片镜检显示，EDTA-K2抗凝管血涂片尾部及血涂片两侧发现大片血小板成簇聚集（见图4），枸橼酸钠抗凝剂管血涂片尾部发现少量血小板聚集现象（图5）。

图4 患者外周血细胞涂片染色(EDTA抗凝管)，箭头所指为聚集的血小板 A:（Wright-Giemsa，× 200），B：( Wright-Giemsa，× 1000)

图5 患者外周血细胞涂片染色（枸橼酸钠抗凝），箭头所指为聚集的血小板( Wright-Giemsa，× 1000)

以上结果确证该患者是一例EDTA依赖性假性血小板减少症，我们及时与临床医生沟通，并嘱咐患者在以后检查血小板时主动告知采血护士，需用枸橼酸钠抗凝剂（蓝管）采血。

案例分析

EDTA抗凝剂是乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)作为血细胞计数抗凝剂，对大多数患者血细胞计数影响小，其抗凝的原理是与血液中的钙离子结合形成螯合物，进而使钙离子失去活性，从而阻止血液凝固[1]。枸橼酸钠抗凝剂在与Ca2+螯合作用的过程中,对血液、透析膜的影响不大,能够提升机体生物相容性,在一定程度上还可以减少血液中血小板的沉积[2]。

但是，在偶然的情况下，EDTA-K2可诱导血小板中的特殊蛋白使血小板发生凝集，全自动血细胞分析仪不能识别，导致检测的血小板计数明显低于实际数值，这就是EDTA依赖性假性血小板减少症（EDTA-PTCP)。EDTA-PTCP本身虽无任何病理学意义，但由于发生率低而极易被忽视，导致临床误诊误治，甚至有可能进行不必要的血小板输注[3]。

目前，EDTA-PTCP的发生机制并不明确，主要有以下原因:(1)与自身抗体相关。自身抗体与血小板上的隐匿性抗原结合，导致血小板发生聚集，这种自身抗体可以是抗血小板抗体，也可以是抗心磷脂抗体。(2)与血小板上的隐匿性抗原相关。EDTA与Ca2+鳌合，导致血小板的结构发生改变，暴露出隐匿性抗原，抗原与抗血小板抗体结合，导致血小板聚集。(3)与血小板膜糖蛋白GPllb/llla相关。

GPllb/llla之间存在神秘表位，GPllb/llla需要Ca2+保持其二聚体结构，EDTA与Ca2+螯合导致其结构发生改变，从而导致表位暴露在GPllb上，与抗血小板抗体结合发生聚集。

根据相关文献报道EDTA‐PTCP，主要有肿瘤 、自身免疫疾病 、败血症 、抗血小板治疗的患者以及受低温环境影响等[4]会导致血小板假性减少，该患者患有感染性多器官功能障碍、肝性疾病且患者EDTA-PTCP为入院时血小板轻度减少，为85x10^9/L，提示可能存在药物诱导EDTA依赖性假性血小板减少。

EDTA依赖性假性血小板减少症可存在以下几种情况？

（1）首次血小板数<100X10^9/L或者在LIS的三天内历史记录中突然显著降低，而患者无血小板降低的临床症状。

（2）仪器报警：血小板聚集、大血小板时应依次进行检查标本是否有凝块或红细胞冷凝集。

（3）认真观察血小板直方图的变化，图型低平，蜂右移，向右拖尾(利用红细胞直方图，排除小红细胞干扰)。

（4）复检标本排除随机误差或仪器操作失误的可能性和血涂片瑞姬氏染色镜检观察血小板聚集情况。

（5）更换其他抗凝管如枸橼酸钠或肝素，血小板计数有显著提升。

（6） EDTA 抗凝血发生时间依赖的血小板计数呈现进行性降低。以上6种情况，其中2+其他任意一种情况均可鉴别EDTA依赖性假性血小板减少症（EDTA-PTCP）[5]。

EDTA-PTCP患者纠正措施较多，主要有以下方法：（1）具调查统计在临床工作中，阿米卡星，又称丁胺卡纳霉素，是一种氨基糖苷类抗生素的药物可以有效的纠正血小板聚集现象[1，6]。

（2）用枸橼酸钠抗凝剂代替EDTA抗凝剂的静脉血做血小板计数

（3）EDTA抗凝剂静脉血致血小板数减少时，应进行人工血小板计数和血涂片复查

（4）更换肝素抗凝剂复查血小板计数或手工采集末梢血进行人工血小板计数同时观察血小板分布情况[7]。

总     结

在我们日常工作中，EDTA-PTCP在临床上发生的几率低(0.07%-1.0%)。为避免EDTA-PTCP误诊误治，涂片镜检是良药，更换抗凝有奇效。叮咛患者要记牢，紫管（EDTA抗凝剂）不用蓝管（枸橼酸抗凝）矫。本次检测时，检验人员透过现象看本质，快速觉察血小板假性减少，准确判断EDTA-PTCP，及时更换抗凝剂，为临床医生提供有效诊断依据，为患者健康护航。

参考文献：

[1] ]姜树朋(综述),李艳(审校).纠正EDTA依赖性假性血小板减少的方法学研究进展[J].医学综述,2015,(17):3194-3195

[2] 马腾飞,刘春峰,姚炳荣,施红伟,陈瑢.枸橼酸钠局部抗凝在重症医学科血液净化中的临床应用[J].中国实用医药,2023,18(19):107-109.

[3] 廖远泉 , 郭喜 . EDTA 依赖性假性血小板减少症的探析及其对策 [J/CD]. 中华临床实验室管理电子杂志 , 2020, 8(3): 133-139.4

[4] 李荣辉,高莉莉,姜蕾,金红,徐明鑫.3例EDTA依赖性假性血小板减少结果分析[J].检验医学与临床,2012,9(14):1811-1812.

[5] 孙菲,白洁.EDTA依赖性假性血小板减少症的鉴别、预防及其解决办法[J].中国中医药咨讯,2012,04(2):220.

[6] 巫小莉，周小棉，邓稳德，等.EDTA抗凝剂依赖性假性血小板减少症血小板计数的研究[J].实用医学杂志，2007，23（4）：578-580

[7] 王冬.纠正抗凝剂依赖性假性血小板减少症患者血小板计数一例[J].中国临床新医学,2019,12(8):907-909.

作者：黄伟琳 广西医科大学玉林校区

指导老师：覃玉妹  柳州市人民医院检验科

编辑：糖糖