凌 晨 时 刻 辨 真 “钾”

在日常检验工作中，我们偶尔会遇到一些特别异常的结果，我们要多思考检验结果异常的原因是什么，是检验过程的干扰还是疾病本身引起的？让我们来回顾下我惊心动魄的一个夜班经历吧！

案例经过

5月14日夜班，19:00收检一例急诊病人的标本，其检查项目如下：

钾离子达到危机值，标本再次复核无误立即电话报告给医生。22:00病房又送来该患者一管血，检测电解质，结果如下:

00:20值班电话响起，临床告知有标本物流到达。于是马上处理。先将标本离心10min，同时调试仪器：清洗、定标，使仪器处于最佳测试状态。离心完华，开始上机检测：2分钟后结果显示如下:

简直是天文数字，睡意全无，大脑有点空白，怎么回事？

再次将仪器清洗、定标。结果还是令人失望

一想到临床和患者对检测结果的期盼，我着急万分，于是让我的搭档小王立即开启日立800生化仪，两台仪器同时检测。由于日立800开机程序需要1h左右，这样报告就不能及时准确的发放。心里一边想，一边跟小王说，平常生化组老师们对仪器定时清洗维护保养，定标也通过，试剂也在效期内，仪器应该没问题，标本外观也正常、无溶血、脂血。小王扭头跟我说："老师，这个患者今晚是第三次检测电解质了。”一句话点醒了我，"标本抽的部位不对了”。我立即打电话给临床:"XXX患者标本是在哪个胳膊上抽的血?输液侧还是对侧?”对方说："输液同侧，对侧已抽过两次了。”听到这儿我心里已经十分肯定K离子居高的原因了。还没等我再说话，对方就抢先说“标本不合适我马上在对侧重抽一管。"

于是几分钟后物流桶到达。小王立即将血标本离心、上机，结果如下：

看到K离子结果回归正常，我俩也长出一口气，如释重负。接下来我决定再坚持一下，等日立生化仪开机程序完毕，将标本做个比对，同时给患者又加做了一个甲功五项，结果分别如下:

可以看出K离子结果相符合，甲功结果显示甲状腺毒症。

又将输液同侧与对侧的两个标本对比了一下看出二者颜色深浅不一

案例分析

该患者男，36岁，于14日晚上就诊于急诊科，患者自述四肢无力，站立不稳，易摔倒。医生诊断为乏力，检查 钾浓度为 为1.75mmol/L，而正常人血清钾离子浓度为3.5-5.5mmoi/L,低于2.5mmol/L就报危机值。于是急诊科收到危机值报告后立即将患者转诊内分泌科病房对症治疗。患者自述有甲亢病史，临床诊断修正为甲亢，在补钾过程中监测钾浓度。第二次检查电解质K为2.15mmol/L.第三次检测电解质就是发生本案例的一幕。第二天又将该患者标本送至上级医院加做TRAB项目，结果为11.49IU/L,高于参考上限。医生修正诊断为Graves病引起的低钾性周期性麻痹。于是我查阅了相关资料：

甲亢：甲状腺功能亢进症，是由于甲状腺功能失调，合成释放过多的甲状腺激素到血循环中，作用于全身的组织和器官，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋性增高为主要表现的临床综合征［1］。甲亢伴Graves病约占患者的80%以上［2］，它是一种以甲状腺激素分泌异常增多为主要特征的器官特异性自身免疫性疾病，其发病是遗传和环境因素共同作用的结果。临床表现有心悸、失眠，怕热，多汗、消瘦、食欲亢进，腹泻等。另外还有突眼，近端肌肉进行性无力或周期性麻痹等。本案例患者就是由于Graves甲亢引起的低血钾性周期性麻痹。在对症治疗的同时积极控制原发病，当甲状腺激素水平恢复至正常，患者的高代谢症候群得到控制，其低钾症状也会同时得到纠正。

知识拓展

Graves病引起的低钾性周期性麻痹的主要原因

1.出汗过多:甲状腺激素合成分泌过多，加速蛋白质分解，机体容易出现多汗怕热等症状，由于大量出汗使钾离子排出过多，血清钾的含量降低而导致低血钾发生。

2.排便次数增多：由于甲亢患者高代谢症候群导致肠蠕动增强，排便次数增加而导致钾离子的丢失。

3、钾离子内流增加：甲状腺激素可以刺激细胞膜上的钠钾ATP酶，使的钾离子内流增加，即细胞外液的钾离子移动到细胞内，造成血液中的钾浓度下降。

4、钾离子吸收降低：高代谢还会导致患者存在钾吸收障碍而出现低血钾。

案例总结

本科室检测电解质有两台仪器日立800和 凯特921D。科里为降低消耗，合理利用，优化组织安排白天使用日立800、晚上使用凯特921D两台仪器都要做好日常维护保养，定标、质控、比对等，保证仪器的正常运行。这个案例也证明了两台仪器都运行正常。但是实验室在检测过程中人、机、料、环、法几者都有了保证前提下，就能有一个准确的报告发出吗？答案是否定的，本案例就说明了这一点，案例中的第三次标本是护士姐妹由于采集部位不当造成血钾居高不下。虽然是在凌晨我们也没有轻易发出这份报告，而是经过思考分析，结合患者病情和临床积极沟通，找出高钾背后的原因，最终发出正确的报告。

心得体会

1、在工作中遇到异常情况不要慌、冷静处理。

2、在验证仪器方面用简单实用的方法：用检测过的标本再次检测一遍与前次结果比对。

3、检验全面质量保证( QA )包括检验前，检验中，检验后。标本出现问题的主要阶段便是检验前阶段［3］。

检验前主要就是标本收集：包括但不限于以下内容。

a、标本的准备，笔者时常在工作中遇到尿常规检查时仪器结果潜血阴性，维生素C 3+，而镜检有大量红细胞，所以注射或者服用维生素C会使潜血试验结果偏低，甚至出现假阴性，应用药十小时后，再进行测定。下面这个尿标本是患者用了亚甲蓝后留取的。亚甲蓝染料在胃肠道菌群作用下转化为无色亚甲基蓝，大部分排泄在尿液中，与尿液中的尿色素结合形成无害的绿色或蓝绿色化合物。这也会影响尿液测定的结果。

b、标本的收集时间，例如性激素、皮质醇、 ACTH 等激素其分泌有时间节律性，其峰值谷值各不同。

c、标本的稳定性，如血气，血糖、血氨等都需要尽快检测。下表是由于时间推移，大量（白细胞计数：101×10*9/L）血细胞分解葡萄糖，使血糖降低。

4.作为检验人员，在日常工作中遇到异常结果时，在排除检验全过程中影响干扰的因素之后，要积极联系临床，走出实验室，去到临床和医生护士沟通交流，了解患者病情，从而使我们的检验报告及时准确的发出。让准确的检验结果更好地应用到现代临床疾病的预防和诊断、疗效监测、预后判断等方面，从而体现检验医学的价值。

参考文献：

［1］ 中华医学会内分泌学分会，中国医师协会内分泌代谢科 医师分会，中华医学会核医学分会，等．中国甲状腺功能 亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南［J］．中华内 分泌代谢杂志，2022,38(8):700-748.

［2］ 韩俊丽，杨金荣.CDFI联合UE技术对Graves病的诊断价值［J］.河南医学研究，2019，28（9):1647-1653.

［3］ 严海燕，刘晓强，曾华，等.分析前质量控制中不合格标本原因分析，实用薭杂志，2011，18（4）：400-401.

作者：杜兰（长治市潞州区人民医院 长治市人民医院潞州分院）

编辑：阿毛