口服抗凝药物，应如何进行监测才安全?

抗凝药物是指用于临床上预防和治疗血栓性疾病的药物，目前口服的抗凝药物包括华法林以及新型口服抗凝药。

一、口服华法林如何监测凝血指标INR?

华法林,这是一种常用的口服抗凝药物,由于抑制了维生素K的吸收,减少了与维生素K相关凝血因子的活性,从而起到抗凝作用。在老年人、肥胖、严重慢性肝肾功能异常、房颤、心脏瓣膜病患者以及长期使用华法林且无不良事件的患者中仍是首选药物。

临床研究发现，华法林能够非常有效地降低卒中事件的发生率，并且能够有效降低房颤患者的死亡率。然而，任何事物都有两面性，华法林的应用亦如此，使用恰当，可以有效预防血栓的形成；使用不当，可以增加卒中的发生率或致命性出血。那么华法林用药期间，如何进行监测才安全？且听我一一道来。

初始服用华法林的患者，应服用3天后每日或隔日监测INR（国际标准化比值），平稳后建议每周复查一次，连续2～3次达标，可改为两周复查一次；若INR长期稳定，可逐渐延长监测INR的时间，但不建议间隔超过3个月，每月一次为最佳监测间隔。

服用华法林期间将 INR 控制在2.0～3.0时，大出血和症状性血栓栓塞的发生率最低，这一目标适用于大多数适应症，包括卒中和静脉血栓栓塞的预防；人造心脏瓣膜患者预防血栓栓塞并发症，INR 目标设为2.5～3.5；机械二尖瓣、机械主动脉瓣联合其他风险因素等患者需要更大的抗凝剂量，可根据血栓形成风险将 INR 目标设为 2.5～4.0。

治疗过程中,如果INR不在允许范围内时,患者应当如何进行监测及正确处理呢？

①、在华法林的使用过程中，需谨慎调整其剂量，避免由于频繁调整剂量而导致INR波动。

②、一次INR轻度升高或降低可以不急于改变剂量，但应寻找原因（如饮食、疾病、药物相互作用方面），并在短期内复查。 

③、在临床应用过程中，如果华法林剂量调整的幅度比较小，建议采用计算每周剂量的方法，可能会比调整每日剂量更加精确。

④、如果监测的INR一直比较稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，不用调整华法林剂量，可在数天或1～2周时间内酌情复查INR。

⑤、连续测得INR位于目标范围之外，则应调整剂量。具体剂量调整方案，患者可不必掌握，重要的是遵医嘱进行剂量的调整，并及时复查，使INR稳定保持在目标范围内。

二、新型口服抗凝药为什么不需要常规监测凝血指标INR?

新型口服抗凝药不需要常规监测凝血指标INR,这是为什么呢？

因为新型口服抗凝药具有一个非常良好的药物代谢动力学特性，它的剂量和疗效是有一个可以预测的线性关系，而且目前它在临床上的用法和用量已经通过三期临床实验证实，所以对于相关适应症来说，它在临床上的用法和用量是相对比较安全的，不需要常规去监测INR。

另外还有一个原因，目前常用的凝血功能检测方法用于监测服用新型口服抗凝药患者时缺乏必要的敏感性和特异性，INR指标与新型口服抗凝药之间几乎没有关系，无法用于监测新型口服抗凝药，所以这些常用的监测指标并不能很好地去反映新型口服抗凝药的治疗效果。

目前不建议大家根据凝血指标的异常去调整新型口服抗凝药的使用剂量，因为常规凝血指标的改变和临床出血或栓塞事件并没有关联，常规凝血指标改变只能说明新型口服抗凝药在一定程度上起效了，它的升高并不代表着出血。因此，我们不建议根据常规凝血指标来调整新型口服抗凝药剂量，也不建议通过INR来判断，因为INR更不准确。

但是，这些新型口服抗凝药也有自己的不足之处，它们大部分都是通过肾脏排泄的，所以对肾脏功能的要求比较高，这就需要根据肾功能去调整药物的剂量。在一些重度肾功能不全患者中，是不建议使用这类药物。如果服用了这类药物，它的监测频率是怎么样的呢，需要多长时间去检测一下肾功能？服用此类药物，它的监测频率主要是根据患者的基础肾功能情况来决定的。

一般肾功能正常的话，其实每年监测一次就可以了；如果肾功能出现了轻度或者中度的下降，就需要根据肾功能的情况，每3个月或者每6个月要求患者监测一次肾功能。

另外，除了达比加群，其他的新型口服抗凝药都可以通过肝脏代谢。因此，存在肝功能障碍或有肝功能障碍风险的患者都应该考虑常规监测肝功能，建议每6～12个月检测一次。

华法林剂量的个体差异比较大，测定INR是监测华法林用量及疗效的首选方法，是医生调整华法林剂量的依据。华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0～3.0，既可保证治疗效果，也可使出血风险维持在较低水平。INR 值高于目标范围，会增加出血的风险；INR 值低于目标范围，无法达到预防血栓的作用。

新型口服抗凝药物，能达到华法林类似的治疗效果，同时又不需要常规监测INR。但在用药之前先要进行评估患者的基础肝、肾功能情况，对于新型口服抗凝药的使用以及剂量调整具有关键的指导作用，同时服药期间需要根据自身情况定期监测肝、肾功能。

作者：广东省汕头市潮阳区大峰医院检验科 黄赞鸿

编辑：伟

查看更多