血气分析如何判断酸碱失衡？

对于酸碱平衡紊乱的实验室诊断，主要依赖于血气分析仪检测系列酸碱指标。除测出血pH、PC02指标外，还可能推算出多项指标，一般有12～20项之多。电解质测定也对临床判断酸碱平衡状态有较大的帮助。单纯性的酸碱平衡失调诊断并不困难，而对复杂的混合性的酸碱平衡失调的判断，要对血气分析、电解质检查结果并结合患者病史、症状、体征、治疗经过等临床资料进行综合分析，得出正确的判断结果。

酸碱平衡紊乱的诊断可分为两步：

第一步：初步观察pH、PCO2：以及酸碱指标来判断归于代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性碱中毒4种中的哪一种基本的紊乱类型，进而判断机体的代偿情况。应将酸碱紊乱的时间因素考虑在内。

通气换气来代偿代谢性紊乱几乎是立刻就开始的，并在12h达到峰值。肾脏对通气障碍的代偿则需等到第二天才显现出来，并于6天左右完成。

第二步：酸碱平衡紊乱的病因诊断，应包含：①病人的一般体征、病史、神志、水平衡状态和目前的用药情况。②电解质情况，尤其是钾离子、氯离子和AG.③氧状态参数PaO2、Sa02.④尿pH、酮体、血糖、血肌酐、乳酸和其他必要的临床实验室检查。

（一）代谢性酸中毒的实验诊断

此类型临床上很常见，主要由于机体代谢性酸的产生增多（如长期饥饿、糖尿病等出现的酮血症、低氧血症、休克等情况下的高乳酸血症），肾脏排出H+离子减少（如慢性肾功能衰竭与远端型肾小管性酸中毒）及比较少见的HC03-.从细胞外液中丢失（如慢性腹泻、胆道或胰管瘘）与肾近端小管HC03-.再吸收障碍（近端型肾小管性酸中毒）所致。

实验室检查：HC03-降低，AB下降值=SB下降值，BE负值增大，PaCO2正常或降低，最低可降至1.33kPa，pH降低或正常。AG是临床上估计代谢性酸碱平衡变化的粗略指标，如>17mmol/L则提示有机阴离子增加，可能为代谢性酸中毒。

（二）代谢性碱中毒的实验诊断

此类型是以细胞外液获碱或丢失非挥发酸为特征的病理生理过程，发生机制可概括为H+损失或HC03-的贮积增多，如见于慢性呕吐（胃液丢失），服用碱性药物过多（如重碳酸钠）或代谢性酸中毒的过度纠正。特殊原因有低钾血症。

实验室检查：血HC03-升高，AB升高值=SB升高值，BE正值增大。pH正常或升高，PaCO2正常或升高。血K+、CL-降低，Ca2+、Mg2+亦可降低，AG可升高甚或明显升高。且不可误认为有代谢性酸中毒，因AG=UA-UC，由于3种未测定阳离子K+、Ca2+、Mg2+同时减少，致差值明显增大。尿液pH偏碱，若呈反常性酸性尿，提示有严重低钾血症。

（三）呼吸性酸中毒的实验诊断

此类型在肺心病酸碱失衡中最常见，占41.5％～78.2%.其发生机制为各种原因所致肺排出CO2减少，可以由于通气的机械性梗阻（如肺气肿、呼吸肌运动的中枢或周围性抑制），肺部的血液供应障碍（如肺淤血及栓塞），但弥散功能不好（如肺水肿）是次要的，因为CO2易于弥散。 

实验室检查

1.急性呼吸性酸中毒：PaC02升高，PH下降偏酸，可正常或低于正常，HCO3-正常或轻微增加（3～4mmol/L），BE基本在正常范围。血K+可增高，其余均正常。  

2.慢性呼吸性酸中毒：PaCO2增高，PH正常或降低，HC03-增加，在预计代偿范围内，AB>SB，BE正值可增大。血Cl-降低，K+增高或正常。Na+变化无一定倾向，可增高、正常或降低。

（四）呼吸性碱中毒的实验诊断

发生机制为呼吸过度使CO2排出过多，有精神性的呼吸过，或低氧血症（高原缺氧、贫血、肺部疾病、心力衰竭等）刺激氧的化学感受器，导致呼吸中枢兴奋，或药物中毒与肝性昏迷等。

实验室检查：PaC02下降，PH正常或升高，HCO3-在急性碱中毒时正常或轻度下降，慢性呼吸性碱中毒时下降明显，AB<SB，BE负值可增大。血CL-可增高，K+与Ca2+降低，尿液呈碱性。

（五）混合性酸碱平衡紊乱的实验诊断

1，呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：此类型常见于慢性阻塞性肺疾患或慢性肺源性心脏病人，在通气未改善之前滥用NaHCO3，或过早地过度人工通气。或大量使用利尿剂之后等。

实验室检查：PaC02升高，HCO3-与C02CP明显增加。HC03-超过预计代偿增加的限度，BE正常值明显增大，pH值正常、降低或升高均可。血K+、Cl-常明显降低，Na+和Mg2+亦常降低。尿液pH常偏碱。

2.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒：此类型常见于心跳和呼吸骤停、急性肺水肿、慢性阻塞性肺疾患严重缺氧、严重低血钾累及心肌或呼吸肌、药物及一氧化碳中毒等。

实验室检查：PaC02明显升高，HC03-减少、正常或轻度升高，pH值明显降低。AG升高。血K+常升高，Cl-降低或正常，Na+正常或偏低。

3.呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒：此类型常见于各种危重病人，引起呼吸性碱中毒的病因有机械通气过度、低氧血症、败血症、颅脑外伤、肝脏疾患、妊娠中毒等，引起合并代谢性碱中毒的病因有呕吐、胃肠引流、大量输入库存血及碱性药物、频繁使用利尿剂等。

实验室检查：PaC02减低，虽然代谢性碱中毒时通过代偿作用可使其有所升高，但甚轻微。HCO3-下降、正常或升高。这与呼吸性碱中毒和代谢性碱中毒两者的相对严重性有关。PH升高明显。血K+、Ca2+降低，Cl-升高或降低。Na+正常、降低、轻微升高均可。尿液偏碱。

4.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒：此类型常见于各种引起肺泡通气过度的疾病，因持久严重缺氧或合并周围性衰竭、糖尿病酮症等使产酸增多，固定酸排出减少，碱损失过多，均可合并代谢性酸中毒。

实验室检查：PaC02减低，HC03-明显降低，BE负值增大，AG升高，pH升高或接近正常。血K+正常，Cl-升高或正常，Na+正常。

5.代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒：此类型常见于严重胃肠炎时呕吐加腹泻并伴有低钾和脱水；尿毒症病人或糖尿病病人剧烈呕吐。

实验室检查：血浆HC03-及血液pH正常，PcCO2也常在正常范围内或在略高、略低间变动。对AG增高性的代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒时，测量AG值对诊断该型有重要意义，AG增大部分应与HC03-减少部分相等。但AG正常型代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒则无法用AG及血气分析来诊断。需结合病史全面分析。

6.三重酸碱失衡：一种呼吸性酸碱失衡（呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒）合并代谢性酸中毒及代谢性碱中毒称为三重酸碱失衡。一般存在下述两种类型：

（1）呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒和代谢性碱中毒：此类型多见于较为严重的肺心病呼吸衰竭时。

实验室检查：PaC02明显增高；PH多为下降或正常，亦或升高；AG升高。HC03-多升高，亦可正常、下降，HC03-的变化与AG升高不成比例。血K+正常或下降，Cl-明显降低。血乳酸值与AG呈同向非等比例变化。

（2）呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒和代谢性碱中毒：此类型多发生于肺心病急性发作期。

实验室检查：PaC02下降，PH多升高，亦可正常或下降；AG>16mmol／L，HCO3-多下降或正常，HC03-的变化与AG升高成等比例。血K+、Cl-下降或正常。

三重酸碱失衡比较复杂，必须在充分了解原发病情的基础上，结合实验室检查进行综合分析后才能得出正确结论。

编辑：阿毛

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