儿童白细胞高达300多，究竟是何原因

前言

儿童肿瘤的发病率逐年上升，已成为儿童死亡的第二大原因。常见的儿童肿瘤包括白血病、淋巴瘤、神经母细胞瘤等。其中，白血病和淋巴瘤是儿童期最常见的恶性肿瘤，其中急性淋巴细胞白血病（ALL）为最常见的儿童白血病类型，占儿童急性白血病的80%，发病率高峰在3岁至7岁之间。

儿童白血病最常见的表现包括发热、贫血、出血以及白血病细胞浸润症状。

高白细胞性白血病是一种血液科急危重症，是指初诊时外周血白细胞 >100×109/L的白血病。这种疾病起病急，病程短，组织器官浸润广泛，治疗缓解率低，早期病死率高。高白细胞性白血病容易伴有高黏滞血症、颅内出血、肿瘤溶解综合征、尿酸性肾病等并发症，可能导致呼吸急促、呼吸困难、组织缺氧、神经系统症状等，甚至因颅内出血而突然死亡。高白细胞白血病可见于急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性髓系白血病（AML）、慢性髓细胞白血病(CML)等类型.

案例经过

患儿男，12岁，汉族,以“昏迷6小时。”为主诉入院。头颅CT:脑内多发出血灶，考虑动静脉畸形可能。查体：神志深昏迷，贫血貌，颜面部、躯干、双上肢散在针尖样出血疹，颈部及下颌可触及肿大融合成块淋巴结，质硬，边界不清。肝肋下5cm，脾肋下2cm。临床诊断“昏迷待查”。

于我院查血常规:WBC 388.31×10^9/L↑、红细胞 1.18 ×10^12/L↓、血红蛋白 37g/L↓、血小板 130×10^9/L；详细结果见图1,

图1血常规结果

细胞无法分类，见图2。

图2 血细胞分类散点图

实验室见此结果，高度怀疑是否为CML,于是打电话给临床报危急值并告知是否考虑CML，实验室这边立马进行推片镜检，镜下细胞明显增生，可见原幼细胞约81%，该类细胞胞体大，胞核圆形，染色质疏松，呈纤细网状，可见一个或多个大而突出的核仁，染色质伴丰富的可呈浅灰色至深蓝色的胞质（见图3）。

图3 外周血细胞形态

看形态结果CML并不典型，于是考虑其他类型的白血病，于是又打电话给临床，告知镜检结果并建议抽骨髓进行相应的检查。于是再次日检验科就收到该患儿的骨髓涂片，由于此患儿危急，检验科立马染色镜检，骨髓形态学见图4，

图4，骨髓细胞形态学

此类细胞形态不典型，白血病诊断无疑，于是马上进行组化检查(见图5), 

图5.骨髓组化染色结果

POX:大部分呈阴性，少部分呈弱阳性。PAS:颗粒状阳性。NAE:阳性。阳性反应能被NaF抑制。于是综合考虑急性单核细胞白血病(M5b)。立马将检查结果告知临床，却被告知家属要放弃治疗，我们深感惋惜。

案例分析

对于白细胞>300的白血病，第一印象怀疑为CML,CML虽多见于成年人，儿童少见，但平时工作中也遇见过儿童CML，CML病缓慢、多表现为疲乏消瘦和高代谢症状，以及有肝脏脾脏肿大，尤其以脾大为突出症状，CML实验室诊断血常规显示贫血，血小板数在早期可以正常或增多，晚期可能出现血小板减少，该患儿的临床表现及血常规结果也符合CML，但是细胞形态学上，CML骨髓外周血均以性粒细胞显著增生为主，大多为中性中幼粒和晚幼粒细胞，而该患儿外周血细胞形态并不符合CML的表现。

对于此例患者单方面基于血常规跟临床表现，极易误诊为CML,基于外周血细胞形态学可排除CML的诊断，外周血细胞形态学是血常规重要内容补充，能直观观察细胞的形态变化和内部结构，帮助识别异常细胞，从而协助诊断各种血液疾病。

儿童急性髓细胞白血病（AML）是一种血液系统的恶性肿瘤，它是造血干细胞或已轻度分化的前体细胞核型发生突变所形成的。

AML占儿童白血病的20%，与其他类型的白血病相比，其具有更高的致死率。急性单核细胞白血病在WHO分类分别称为急性原始单核细胞白血病和急性单核细胞白血病。除了与其它类型急性白血病常见的临床表现外，突出表现为皮肤、粘膜的改变。白细胞≥100×109/L为M5早期死亡的不良因素。该患儿起病较急，病情比较严重，在早期就出现颅内出血而昏迷，出血原因待查，临床考虑动静脉畸形。我们值班人员在接收标本后，立即对标本上机检测，并进行推片镜检，在短时间内，对外周血的形态进行准确快速的判断，并及时的和临床沟通，将涂片结果反馈给医生，让医生对患儿的病情迅速做出诊断。检验科从常规的血常规检查，到血细胞涂片，到骨髓检查，骨髓组化，一步步抽丝剥茧，最终为患儿明确诊断。

总结

在我们检验工作中，看形态不仅要做到准确有时也需要速度，遇到紧急的标本，需要做到尽快进行处理，对其外周血的形态进行一个快速准确的判断，并将结果及时的反馈给临床，以让临床能够对其病情进行诊断，确定其治疗方案，为病人的抢救争取更多的时间。

参考文献

[1] 赵双平,赵银利,王景昌. 11例高白细胞急性白血病死亡病例分析[J]. 临床医学研究与实践,2019,4(05):150-151.

[2] 吴莎莎,金皎,何志旭,黄璟,马健娟. 儿童高白细胞白血病的临床特点及疗效[J]. 贵州医科大学学报,2019,44(03):318-321+325.

[3] 血液病诊断及疗效标准 / 沈悌，赵永强主编.—4版.—北京：科学出版社，2018.4

作者：吴亚丽   福建省儿童医院

编辑：糖糖